冠脉CTA在急性冠脉综合征中的作用

　　CCTA对肌钙蛋白阴性的急性胸痛患者冠心病的快速诊断和排除具有重要意义。

　　在美国，与急性胸痛相关的巨大医疗负担至少占美国每年约1.3亿急诊（ED）就诊量的5–7%，这导致了超过100亿美元的医疗支出，近100万成人因冠状动脉斑块破裂而发生心肌梗死（MI），其中70%为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），然而，与局部梗阻性疾病和急性胸痛患者相比，广泛性非梗阻性高危冠状动脉疾病（CAD）患者的事件发生率相似。大约15%的NSTEMI患者将在1年内因复发性急性冠脉综合征（ACS）再次入院，因此需要改善高危患者的识别和治疗。

　　有创血管造影允许适当的血运重建，并且仍然是诊断和治疗这些患者的标准护理方法，因为这种方法通过识别梗阻性CAD减少了再梗死、难治性心绞痛和发病率。然而，有创血管造影存在局限性，包括手术并发症，多支冠状动脉疾病患者病因病变诊断的特异性不确定，以及随时间推移对冠心病的跟踪挑战。冠状动脉CT血管造影（CCTA）可以通过改善患者的长期预后，同时降低下游成本和资源利用率，从而有助于解决这些局限性。在2019年新冠病毒（COVID-19）大流行期间，CCTA在NSTEMI/ACS患者中的作用变得越来越重要。最近，来自美国的学者发表文章冠心病临床试验，回顾了CCTA在低至中等风险急性胸痛患者中的既定作用，同时探索了机会应对当前ACS方法（特别是NSTEMI）的新发展。今天我们一块学习一下。

　　CCTA对冠心病的检出具有良好的敏感性（95%）和阴性预测值（95%），与传统的功能检测相比，具有快速诊断的特异性。

　　在中低危急性胸痛患者中，安全提高效率和降低急诊室费用的潜力已被多个前瞻性随机对照试验证实。在CT-STAT试验中，361名患者接受了CCTA与SPECT的比较，发现CCTA方法显著缩短了诊断时间并降低了护理成本，同时降低患者辐射剂量

　　一项单中心随机试验（PROSPECT）将CCTA与SPECT心肌灌注成像（MPI）进行了比较，并证明与SPECT MPI相比，CCTA的住院

　　在两个试验中，CCTA和SPECT MPI的主要不良心血管事件（MACE）相似。

　　其他试验通过评估CCTA与ED中可能ACS的标准评估扩大了比较范围。在ACRIN-PA研究中，640例CCTA阴性患者中，没有30天内死亡或出现心肌梗死病例。CCTA组患者的ED出院率较高，住院时间较短。同年，ROMICAT-II研究还将1000例急性胸痛患者的CCTA与标准评估进行了比较。平均住院时间和确诊时间分别缩短了7.6h和8.3h。此外，47%的CCTA患者直接从急诊室出院，而标准评估为12%（p0.001）。MACE无显著差异，28天时无ACS。然而，与CT-STAT和PROSPECT相比，CCTA的使用与下游检测的增加相关，且护理成本相似。与CT-STAT和PROSPECT不同，这些试验更充分地评估了急诊室环境下护理的安全性和效率。冠脉CTA对近期急性发作性胸痛患者的长期临床影响：随机对照CATCH试验，如ACRIN-PA和ROMICAT-II，比较了600名低至中危急性胸痛患者的CCTA与标准护理，并研究了CCTA指导策略的长期临床影响。中位随访时间为18.7个月，CCTA组有较好的临床结果（包括心脏死亡率、MI、不稳定型心绞痛住院、晚期症状驱动的血管重建和胸痛再入院）。

　　一些分析评估了冠状动脉钙（CAC）评分在急性低风险胸痛患者中的作用，发现当CAC评分为零时，阻塞性冠心病（定义为狭窄50%）的发生率低于1%，随后的事件发生率较低。虽然没有钙化斑块与ACS的阴性预测值99%相关，但这类患者可能有明显的非钙化斑块。在Pursnani等人的分析中，CAC并没有增加CCTA的价值。即使在CAC阴性的患者中，中低危急性胸痛队列中对非钙化斑块和明显动脉粥样硬化的认识不足，如果确定，将允许强化药物治疗和长期预防。此外，对比CCT可以识别急性胸痛的其他原因，包括平扫未发现的冠状动脉夹层、主动脉夹层或肺栓塞。

　　为了进一步讨论，CCTA（图1和图2）具有描述高风险斑块特征的能力。尽管仅限于

　　的患者，SCOT-HEART试验最近的二次分析表明，从CCTA中量化的非阻塞性富脂非钙化低衰减斑块是偶发心肌梗死的最强预测因子，即使在考虑了CT得出的钙化评分或管腔狭窄严重程度后也是如此。

　　图1 62岁男性，既往无心脏危险因素的非ST段抬高型心肌梗死，有创血管造影和心脏CT扫描：严重左前降支狭窄的有创性血管造影（A）和CT扫描（B-C），左回旋支钝缘有创性血管造影(D）和CT图像（E-F），定量斑块分析（G）显示多种高风险斑块特征，部分钙化斑块成分包括致密钙化、坏死核心和纤维脂肪斑块。

　　图2 42岁男性，无心脏危险因素，有冠心病家族史，表现为非ST段抬高型心肌梗死和多支冠心病。三维心脏CT(A）显示：左前降支（LAD）开口段和中段严重狭窄（B），主要为非钙化性动脉粥样硬化，心脏CT和有创性血管造影显示正性重构(C、 G）：右冠状动脉近端闭塞，弥漫性低密度，无钙化，混合性非钙化和钙化动脉粥样硬化，由左前降支侧支充盈(D、 H）：左回旋冠状动脉钝缘支伴中度狭窄的混合性纤维和钙化动脉粥样硬化，RCA区域左室下中段和左室下段的静息灌注缺损(E） 。采用多种高危斑块成分（包括坏死核心、纤维脂肪斑块和正性重构）的直接重组LAD进行定量斑块分析（I）。

　　部分基于这些研究，2014年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）针对ACS的指南在评估可能患有ACS、肌钙蛋白正常和心电图（ECG）正常的胸痛患者时给予CCTA IIa级建议，自2014年这份文件以来，出现了大量证据。

　　在过去的十年中，用高敏肌钙蛋白评估早期心肌损伤已经取得重大进展。作为标准治疗的一部分的高敏肌钙蛋白的出现可能允许快速排除ACS，这有助于CCTA在评估急性胸痛患者中的作用的演变。众所周知，肌钙蛋白升高可由多种原因引起，并不总是与心外膜CAD相关，肌钙蛋白升高的患者未来患心血管疾病的风险增加，并可能受益于动脉粥样硬化的评估。BEACON试验比较了早期CCTA的诊断策略和高敏感肌钙蛋白T（hs-TnT）和I（hs-TnI）用于疑似ACS患者。试验显示，30天内的血管重建率和30天内的MACE发生率没有显著差异。CCTA方法可以显著减少下游门诊检测，并降低直接医疗成本。然而，CCTA并没有缩短住院时间，也没有提高急诊室直接出院的比率，这与之前的研究已经描述过的情况相反。

　　BEACON与美国急性胸痛试验（包括和不包括使用高敏肌钙蛋白）之间的差异有多种解释。BEACON纳入的人群中，在CCTA上阻塞性CAD的患病率较高（19％），比其他检查中从ED推迟的低危患者要高。59%的患者在标准护理组，患者从急诊室出院，比之前的随机试验高2-4倍。ED中评估的研究患者有明确的出院计划，以便在48-72小时内到指定的胸痛门诊进行随访。此外，初级保健医生可能具有更高的可及性，并且更有可能推迟低风险患者从急诊室就诊。在美国，更可能在急性情况下进行高级检查，从而延长住院时间。在美国，急诊医师对诉讼的恐惧可能更为关注，从而导致与荷兰相比更全面的急性检查。

　　Ferencik等人二次分析观察了ROMICAT-II试验中登记的160名患者，通过CCTA比较hs-TnI与早期晚期冠心病特征的结合(≥50%狭窄或高危斑块特征：正性重构、低密度斑块、餐巾纸环征、点状钙化）与传统定义的冠心病肌钙蛋白（无冠心病、非梗阻性冠心病、梗阻性冠心病）≥50%狭窄（CAD）。他们得出结论，与传统评估相比，CCTA测量hs-TnI和早期晚期CAD斑块特征可提高ACS的诊断准确性。特别是，CCTA显示的晚期斑块特征使hs-TnI水平中等的患者分层更为准确。

　　Januzzi等人对前瞻性多中心胸痛评估影像学研究（PROMISE）试验进行的二次分析表明，高浓度的hs-TnI与冠状动脉粥样硬化的存在和严重程度增加相关。值得注意的是，尽管hs-TnI与冠心病和冠脉相关，没有特定浓度的hs-TnI能够充分排除或排除冠心病，也没有显著地将冠心病从低到高患病率的患者分层。此外，该队列评估的是症状稳定的门诊患者，而不是急性胸痛患者，并且这些患者的冠心病患病率较低。

　　由于高灵敏度肌钙蛋白测定对多种不同形式的心肌损伤敏感，因此阳性结果可能对冠状动脉粥样硬化没有特异性。许多非冠状动脉心脏疾病，如心力衰竭、心肌炎、高血压急症和快速心律失常，也可能导致这种生物标志物升高。在许多非心脏疾病，如肺栓塞、败血症、横纹肌溶解症和中风，高敏感性肌钙蛋白也可能升高。高灵敏度肌钙蛋白的一个重要潜在应用可能是作为选择性使用CAD成像的看门人，结合这种生物标记物和CCTA，以便更好地识别患者风险。

　　CCTA在急性胸痛中的作用在不断发展，新的方法克服了已知的CCTA在高风险患者中的局限性，因为冠状动脉钙化和异质性斑块特征可能限制特异性。回顾最近关于CCTA斑块分析和血管周围炎症的新方法的研究，可能有助于追踪高风险、非犯罪病变随时间的演变，从而有助于进一步了解CCTA在急性胸痛和ACS中的未来作用。

　　CCTA对冠状动脉粥样硬化进行定量和定性的能力也导致了大量的临床结果数据，这些数据直接将斑块形态特征与不良CAD结果联系起来。一些研究已经证明CCTA可以无创地识别非阻塞性、高危斑块，包括正性重构、低密度斑块、餐巾纸环征和点状钙化，尽管所有这些特征并未在所有研究中一致显示为高风险特征。此外，具有脆弱特征的轻度阻塞性斑块可在亚临床阶段破裂和愈合，持续循环导致斑块广泛扩张，进一步导致阻塞。此外，这些斑块的破裂率较低，因此应作为NSTEMI患者冠状动脉斑块快速进展的增量值。

　　为了扩展这些观察，Puchner等人对ROMICAT II研究中的ACS患者进行了定性分析，并观察到任何高危斑块特征的存在显著增加了发生ACS事件的几率，相对风险为32.0。然而，这些患者中只有n=5有肌钙蛋白阳性心肌梗死。Dey等人通过回顾性评估ACS患者与稳定型胸痛患者的比较，采用定量方法，发现ACS患者的非钙化斑块负荷、总斑块负荷和狭窄增加。

　　通过ICONIC试验确定的偶发冠状动脉综合征是一项巢式病例对照研究，来自CONFIRM研究，以确定引起ACS事件的斑块特征。这项研究是通过进行定量分析来完成的评估动脉粥样硬化斑块特征以确定其预后意义，从而确定将经历ACS事件的个体。研究表明，定量斑块评估可以对未来ACS的风险进行分层，增加的风险来自具有坏死核心和纤维脂肪特征的非阻塞性斑块。关于狭窄的最新数据进一步说明，冠状动脉狭窄的严重程度虽然是一个重要的预后指标，但在大多数个体中显示不太可靠，只有13%的ACS患者狭窄大于70%。

　　除了改善辐射暴露的获取和优化外，最近的发展导致了CCTA上新的成像生物标志物的发展，如血管周围脂肪衰减指数（PFAI），它提供了冠状动脉炎症的可视化和定量。在最近的研究中，一种放射组学方法被用于捕捉脂肪组织内炎症诱导的脂解引起的CT衰减变化。这种方法最近在稳定的胸痛中得到验证。Elnabawai等人利用银屑病作为炎症模型，在炎症性疾病队列中扩展了这项工作。在这项研究中，CCTA衍生的PFAI在中重度银屑病患者的基线年时进行评估。研究结果表明，生物疗法在随访1年后可减少冠状动脉炎症（基线检查时FAI中位数为-71.2 HU[四分位数区间（IQR），-75.9至-68.1 HU]，而1年时FAI中位数为-76.1 HU[四分位数区间（IQR），-80.1至-70.4 HU]；P0.001），提示PFAI可用于追踪干预反应。

　　Goeller等人通过CCTA的冠状动脉周围脂肪组织（PCAT）CT衰减测量研究了斑块特征与炎症之间的关系，结果表明，与非犯罪病变相比，犯罪病变和中、低衰减非钙化斑块的PCAT显著升高。虽然许多已发表的文献都是围绕急性胸痛患者群体展开的，但对于NSTEMI患者群体还需要进一步的研究和临床试验。

　　同时，在英国，估计65%的NSTEMI患者可能需要转移到有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能力的医院，这就需要有效的非侵入性方法进行风险分层。

　　在评估ACS中CCTA的全球指南时，对于适当的使用既有一致性，也有异质性。

　　2010年心血管CT学会心脏CT扫描的适当使用标准概述当CCTA可适当用于包括低和中等预试验概率和肌钙蛋白阴性的急性胸痛患者时的具体临床情况。

　　1）无法理解的心电图，2）正常的心电图和心脏生物标志物，3）非诊断性心电图或可疑的生物标志物。

　　在AHA/ACC 2015中，适当利用心血管成像诊断急诊室胸痛患者，CCTA被认为是“NSTEMI的初始诊断模棱两可”的合适检查，其中初始肌钙蛋白模棱两可，或者第一个肌钙蛋白升高而没有ACS的额外证据。这个特别的建议，开始解决如何使用CCTA来阐明冠状动脉粥样硬化程度的细微差别在这种临床情况下，这表明CCTA可以发挥重要作用，评估NSTEMI患者。

　　最近，2020年欧洲心脏病学会（ESC）关于非ST段抬高的ACS指南已经更新，对CCTA提出了更强有力、更广泛的建议。在心电图正常且肌钙蛋白阴性的低至中度胸痛和冠心病可能性患者中使用CCTA已被提升至I级推荐，且证据等级为A。在相同的低至中等风险人群中，但肌钙蛋白无定论/模棱两可，CCTA现在也被提升为I级推荐，有证据表明CCTA证据水平为A，之前的ESC指南中没有对这一特定人群进行定义。此外，本指南将CCTA检测梗阻性CAD作为I级建议，以允许延迟介入血管造影作为低风险患者选择性介入策略的一部分。

　　亚洲心血管成像学会关于2017年无创性心脏成像多模式适当使用标准的文件对CCTA的使用采用了更广泛的指示方法。本报告认为CCTA适用于急性症状的ACS疑似患者，这些患者有很高的冠心病预试验概率，其生物标志物正常或模棱两可，与美国对同样高冠心病风险患者群体的不确定建议相反。然而，亚洲标准并没有具体讨论NSTEMI患者使用CCTA的问题。

　　在2020年11月的美国心脏协会科学会议上，发表了用CTCA快速评估潜在缺血性心脏病（RAPID-CTCA）的初步结果。该研究将1748名

　　这是一个具有代表性的中到高试验前概率队列，34%的患者有冠心病病史，57%的患者有心肌酶升高，55%的患者GRACE评分109，其中23%的患者GRACE评分140。

　　主要转归无显著性差异，校正危险比为0.91（0.62-1.35）。CT组有创性血管造影明显减少，HR为0.81（0.72–0.92；p=0.001）。校正后HR为1.03（0.87–1.21），两组之间没有显著差异，两组的平均住院时间相似。88%的患者在随机化后中位数为4.2小时进行CCTA。

　　虽然这项研究没有达到其主要结果，但有一些观察结果可以解释研究结果。考虑到一半以上的患者有正常或非阻塞性冠心病，在适当选择的人群中，仍然有重要的机会减少有创性血管造影。与此相反，这组患者中有中到高的试验前概率，其中1/3的患者已知冠心病。排除既往有冠心病的患者可能改变了主要结局。令人鼓舞的是，结果没有差异表明血运重建

　　此外，重要的是，由于CCTA后治疗没有预先规定，因此仍有重要的机会通过指导方针指导的预防性药物治疗加强对非阻塞性CAD患者的预防冠心病临床试验，这些药物已被发现可以改善急性和稳定型胸痛的预后。

　　与功能性压力测试相比，CCTA的优势在于，在某些情况下，由于动脉粥样硬化斑块破裂导致的1型心肌梗死与由于急性应激源（如急性胃肠道出血或持续性快速心律失常）导致的氧供需不匹配导致的2型心肌损伤之间存在无创性区分的可能性。心肌梗死的CCTA特征包括管腔内低密度、溃疡、斑块内强化和正性重构。

　　最近的数据表明，以指南为基础的NSTEMI介入性血管造影方法可能并不总能正确识别梗死相关动脉（IRA）。Heitner等人最近提出了这一概念，他们利用心脏磁共振（CMR）来比较CMR与有创冠状动脉造影（ICA）对IRA的识别。他们假设由于非阻塞性或多支血管疾病，IRA不能被识别，CMR可能导致新IRA的识别。研究结果显示，在ICA不能测定IRA的患者中，60%的患者CMR有助于测定IRA。研究表明，在NSTEMI患者中通过ICA鉴定IRA具有挑战性，CMR可导致新的IRA病变或甚至其他非缺血性诊断。研究还显示ICA和CMR在单支病变的NSTEMI患者的IRA鉴定中具有高度一致性。

　　除斑块识别外，CCTA引导的方法可能改善NSTEMI患者的治疗途径，如上述RAPID-CTCA研究所述，包括识别ICA可能低估的斑块，尽管目前的数据有限。英国的一项研究评估了CCTA是否可以作为ACS患者ICA的“看门人”工具。在这项研究中，40%的ICA患者接受了药物治疗；其中81%的患者在ICA后无需进一步检测。他们建议使用CCTA作为初始诊断步骤可以降低成本、频率和住院时间，同时改善早期预防性治疗。

　　Kuhl等人最近在丹麦进行的一项研究，回顾性地检验了CCTA可用于对NSTEMI患者进行适当风险分层的假设。考虑到超过1000名患者被排除在外，最常见的原因是由于后勤原因或慢性肾病病史，包括368名在ICA前接受CCTA的患者。作者发现，在86%的患者中，CCTA可以确定合适的血管重建方案，而不是医学策略。

　　Smulders等人最近在2019年11月发表的CARMENTA试验中首次心脏MRI和CTA的作用，一项前瞻性比较有效性试验，评估CCTA和CMR与常规护理（hs-TnT）在急性胸痛患者NSTEMI诊断途径中的作用，以评估无创成像是否可以减少转诊ICA的患者数量，而不会对主要心血管不良事件产生不利影响。排除有急性干预指征的疑似II型心肌梗死、疑似心肌炎或NSTEMI患者。在纳入试验的207名患者中，100%的患者接受常规临床护理，87%的CMR组和66%的CCTA组接受ICA治疗，这表明CT引导的方法可以减少ICA。尽管转诊到ICA的患者有差异，但MACE无显著差异。这一令人信服的数据表明，CCTA优先策略可能是NSTEMI患者的安全“看门人”测试，但需要在多中心前瞻性研究中进一步验证。

　　Linde等人最近还发表了一项前瞻性研究，即在急性冠脉综合征患者中使用CT扫描进行的非常早期与延迟侵入性评估（定论）试验，评估确诊NSTEMI患者随机接受早期或延迟（48-72小时）侵入性血管造影的结果。在进行盲法CCTA 两组患者共1023例，发现69%的患者有阻塞性冠心病（冠脉狭窄≥50%），每个患者的阴性预测值为91%，不受患者特征或临床风险状况的影响。

　　CCTA联合负荷心肌CT灌注（CTP）在CATCH 2试验中进行了评估，这是一项前瞻性随机对照多中心研究，评估CCTA+CTP与CCTA单独治疗急性胸痛，发现接受CTA+CTP

　　从CTP方法开始，CT血流储备分数（FFR-CT）在伴有心肌损伤的急性胸痛患者中的应用越来越受到关注，以便对无药物充血的轻度至中度狭窄患者进行无创性功能评估。Ferencik等人的观察分析，从ROMICAT-II开始，非现场FFR-CT（Heartflow，Inc.）允许将70%的病变降级一半以上。然而，超过1/3的轻度狭窄患者有明显的血流动力学狭窄。此外，41%的扫描无法进行FFR-CT处理，可能是由于急性CT成像的挑战，尽管使用的是较旧的CT设备和FFR-CT算法。相比之下，Chinnaiyan等人最近的一项研究应用了一种新的非现场FFR-CT算法（Heartflow，Inc.）发现FFR-CT组的排斥率为1.6%，

　　NS），延迟血运重建与侵入性血管造影中非梗阻性CAD的发生率（56.5%）高于FFR-CT阳性（8.0%）或冠状动脉CTA阳性（22.9%）；

　　一个较小的当代队列记录了基于现场机器学习的FFR-CT（cFFR，Siemens Healthineers），对于32%的患者，由于中位心率较高（中位81 bpm），CT被认为在技术上不可行，但钙评分无显著差异（中位167对156，可行和不可行的患者）。

　　即使在进行FFR-CT检查的患者中，这一数据也表明在有急性斑块破裂CT征象的患者中没有附加价值。

　　所有具有急性斑块破裂CT特征的患者均接受了即时有创血管造影和即时血运重建。

　　FFR-CT的一个潜在方法可能是对非犯罪病变的血流动力学意义进行分级，以指导未来的症状评估和潜在的治疗。

　　使用CCTA的缺点包括比侵入性血管造影分辨率低、钙晕伪影（在高危患者中更可能出现），以及辐射暴露增加的可能性。高危斑块特征的阳性预测价值仍然不大，如果患者已经接受了最佳药物治疗，这些发现的临床意义可能还不确定。例如，对于具有高危斑块特征的非阻塞性动脉粥样硬化患者，早期血运重建的益处尚不清楚。未来涉及功能技术、代谢成像或PFAI评估的研究将进一步评估如何进一步对高风险斑块患者进行风险分层。接受无创CCTA和有创血管造影两种造影剂负荷的患者，尤其是糖尿病患者或肾小球滤过率降低的患者，理论上有发生造影剂肾病的风险，尽管肾功能正常且无造影剂肾病危险因素的患者可能不存在绝对风险。CCTA与累积电离辐射剂量的小幅增加有关。然而，CCTA技术的进步已经发展到通过增加使用低管电压扫描、前瞻性心电触发、大螺距扫描协议来减少辐射剂量，以及迭代图像重建提升图像质量。增加CCTA硬件的可用性和培训CCTA从业者以获得高水平的专业知识，从而在这一具有挑战性的患者群体中保持高水平的质量，仍然是正在发展的领域。当使用高敏肌钙蛋白时，CCTA的作用可能特别重要，然而在美国的许多机构中，这种检测可能并不可用。进行斑块定量新方法（如血管周围脂肪炎症）和功能性方法（如CTP和CT-FFR）的成本、有效性和处理时间尚不清楚，但具有重要的前景。这些方法需要保证高图像质量。

　　一些正在进行的临床试验将评估CCTA在NSTEMI评估中的作用。上述通过CT扫描冠状动脉造影（RAPID-CTCA，NCT02284191）对潜在缺血性心脏病的快速评估预计将在2020年美国心脏协会会议后不久公布结果。另一项在英国进行的小型研究，即心脏CT在急性胸部患者中的试验（PROTECCT，NCT03583320）

　　，将n=250名出现中度hs-Tn胸痛的患者随机分为CCTA干预组和无CCTA标准治疗对照组，以指导进一步的治疗。

　　主要结果将评估FFR-CT与侵袭性FFR相比的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值，次要结果为回访和经济影响（护理费用）。

　　未来应考虑包括继续强调实现高图像质量，以便准确地将新方法（如斑块定量）应用于CCTA成像。

　　通过虚拟单色图像优化冠状动脉狭窄可见性的双能/光子计数CT具有潜在作用，使得梗死心肌和管腔可视化。

　　此外，随着人们对直接调节斑块的药物疗法（例如二十碳五烯酸乙酯）的兴趣不断增加，治疗非犯罪高危斑块的方法仍然是动态变化的。

　　图3 CCTA对非ST段抬高型心肌梗死的诊断途径。对于疑似冠心病不稳定斑块导致的急性冠脉综合征患者，在这一潜在途径中，患者将接受临床评估，包括使用病史和物理检查（H/P）、心脏生物标志物、心电图（ECG）和临床风险评估（如GRACE ACS风险计算器，HEART评分）。如果被认为是高风险，则患者将继续进行基于指南的侵入性血管造影。如果被认为是中低风险，或者临床评估显示不确定或模棱两可的发现，则患者可以接受CCTA识别或排除CAD。红色箭头表示NSTEMI患者直接进行有创血管造影的首选治疗途径。作为替代途径（用绿色箭头指示），患者可以进行CCTA，如果存在梗阻性CAD，患者可以在进行侵入性血管造影之前计划通过CCTA进行血管再造。如果CAD的意义不确定，则可以考虑采用新兴的CCT方法或对CAD进行功能评估时考虑推迟介入性血管造影。这些技术可能有助于计划或推迟血运重建的需要。来自CCTA的信息将有助于个性化治疗，减少有创血管造影，降低未来风险并增强事件预测。

　　CCTA对肌钙蛋白阴性的急性胸痛患者冠心病的快速诊断和排除具有重要意义。欧洲指南中关于CCTA的数据越来越多，并且有一个重要的进展，表明选择性使用CCTA可能对包括NSTEMI在内的低至中危ACS患者有益（表2，表4）。在这种情况下，CCTA可用于快速排除阻塞性CAD，特别是在CAD的可能性较低的情况下（如怀疑MINOCA）或倾向于避免侵入性血管造影的情况下（如COVID-19大流行期间某些中心的情况）。图3阐明了结合CCTA的NSTEMI潜在诊断途径。NSTEMI中基于CCTA的评估的其他潜在益处包括识别犯罪病变的能力推迟选定病例的有创血管造影，评估残余的非阻塞性斑块，从而完善非罪犯节段的未来风险预测。新兴的CCTA技术，如动脉粥样硬化定量，FFR-CT，CTP有助于准确评估这些患者，并根据斑块形态特征对患者未来事件的风险进行独特分类，从而促进二级预防方法的类型和强度的长期策略，从而在临床实践中对NSTEMI患者进行有效的个性化治疗。

　　编译整理自：Kumar V , Weerakoon S , Dey A K , et al. The Evolving Role of Coronary CT Angiography in Acute Coronary Syndromes[J]. Journal of Cardiovascular Computed Tomography, 2021. 仅供专业人士参考，不用于商业目的。冠脉CTA在急性冠脉综合征中的作用