冠心病介入领域具有里程碑意义的临床试验简析

　　冠心病介入领域具有里程碑意义的临床试验简析临床实践离不开循证医学的指导，临床指南的改进和完善是建立在无数的临床试验研究基础上的。对相关临床研究的深入了解有助于更加准确的把握临床实践的方向和临床指南的真义。现将冠心病介入领域近期具有较大影响的若干临床试验研究分类简述如下。北京301医院心血管内科郭军

　　研究的目的是为了明确对于慢性稳定性心绞痛而言，冠脉介入联合最佳的药物治疗在减少心血管事件风险上是否会优于单独的最佳药物治疗。该研究自1999年至2004年共入选2287例有客观心脏缺血证据同时冠脉存在有意义病变的病人，1149例接受冠脉介入联合最佳的药物治疗，1138例只接受最佳的药物治疗，一级终点为全因死亡和非致死性心肌梗死，随访期2.5至7年。研究结果显示：一级终点事件在介入组为211，药物组为202，4.6年的累积一级终点事件发生率在介入组为19.0%，药物组为18.5%。两组在包括死亡、心梗、卒中的复合终点（20.0% vs 19.5%; HR 1.05;95% CI ,0.87-1.27,p=0.62）；因急性冠脉综合征入院（12.4% vs 11.8 ;HR 1.07;95% CI ,0.84-1.37,p=0.56）; 或急性心肌梗死（13.2% vs 12.3 ;HR 1.13;95% CI ,0.89-1.43,p=0.33）方面没有统计学差异。结论：与最佳的药物治疗相比，冠脉介入治疗未能减少死亡、心梗或其他主要心血管事件的发生。COURAGE 研究自2007 ACC年会上公布后引起了巨大的争论，1年来仍未平息。2008年8月新英格兰医学杂志发表的有关COURAGE研究中病人生活质量的分析文章称，与药物治疗相比，介入治疗所带来的生活质量的改善也在3年后消失。而9月美国心脏病学会杂志发表的一项包括COURAGE研究及其它16个研究在内的最新荟萃分析则显示，介入治疗优于药物治疗，可以减少20%的全因死亡。COURAGE研究最大的贡献不在于提供了什么样的结论，而在于给狂热、飞速发展的冠心病介入治疗带来了更多的理性反思。从PCI的作用机制来看冠心病临床试验，PCI只能使管腔扩大，减轻或消除由管腔变小引起的缺血症状，没有证据表明球囊扩张和支架植入会使斑块稳定。相反，球囊扩张和支架植入压碎了斑块，只能使斑块更不稳定；同时支架本身是异物，在内皮细胞完全覆盖前具有极强的诱导血栓形成作用，因此，PCI 后病变部位在大多数情况下，变得更不稳定，只不过是在强化抗血小板治疗下才未发生急性血栓事件。关乎冠心病硬终点（死亡、心梗）的是斑块的稳定性，不是管腔大小，所以COURAGE研究的结论也就在情理之中了。

　　研究目的：梗死相关血管持续闭塞，但已错过目前公认的挽救心肌时间窗，病情稳定的高危急性心肌梗死患者进行介入治疗是否能减少以后的冠脉事件。该研究入选急性心肌梗死后3-28天，病情稳定、梗死相关血管仍完全闭塞的高危患者（EF50%或近段闭塞）2166例，随机分入常规介入组（1082例）和药物治疗组（1084例）。结果显示，4年的累积一级终点事件（死亡、再梗死或心衰）发生率在PCI组为17.2%,药物组为15.6%（HR 1.16;95% CI,0.92-1.45;P=0.20）,再梗死（致死或非致死性）分别为7.0% 和5.3%（HR 1.36;95% CI,0.92-2.00;P=0.13），NYHA IV级心衰分别为4.4% 和4.5%，死亡分别为9.1%和9.4%。结论：病情稳定的急性心肌梗死患者，晚期开通（3-28天）梗死相关血管不能减少死亡、再梗死或心衰，4年的随访期间，再梗死在PCI组有增加的趋势。

　　OAT研究的结果使急性心肌梗死后介入开通梗死相关血管的有效时间窗和指征更加明晰，提醒心脏介入医生只有在正确的时间才能做正确的事情，积极的介入治疗，甚至开通梗死相关血管（发病24小时后），对于病情稳定的冠心病患者并不象想象的那样有效。

　　该研究入选1800例病人，随机分入CABG组（n=897）或PCI组（TAXUS，n=903），一级终点为12月的主要心脏和脑血管不良事件（MACCE），包括全因死亡、脑血管事件、心梗、再次血运重建（PCI 和/或CABG）。次级终点为不同随访期的所有MACCE、每一终点的发生率、生活质量和花费/效益。结果显示冠心病临床试验，MACCE发生率在CABG组为12.1%，PCI组为17.8%，CABG优于PCI。MACCE的差异主要是由于PCI组再次血运重建的增加，在全因死亡、心梗、脑血管事件的总发生率上两组间基本相等，CABG组脑卒中发生率较高。另外，桥血管闭塞（3.4%）和支架血栓(3.3%)的发生率基本相等。对SYNTAX研究的结果，不同的人有不同的解释。外科医生关注的是一级终点上CABG优于PCI,且PCI组靶病变再次血运重建率高，而介入医生强调的则是两组在死亡或心梗上没有差别，脑卒中发生率CABG明显高于PCI。不管怎么说，对于左主干和严重的三支病变等传统上属于外科领域的冠脉病变进行介入治疗，SYNTAX研究给了心脏介入医生更多的信心。

　　研究目的是为了证实相对简单的必要时T支架（provisional T-stent）优于旨在完全覆盖病变的复杂的挤压（crush）或裙裤（culotte）支架技术。该研究入选500例病情稳定的分叉病变患者，随机分入简单策略组（主支放入支架，只在边支血流低于TIMI 3级，开口受挤狭窄70%,或分支闭塞、夹层时对边支行T支架术）250例，复杂策略组（crush或culotte ）250例。绝大多数患者的分叉病变为LAD/D1(82%)，线个支架，而复杂策略组有4例病人转为简单策略。结果显示：复合终点（死亡、心梗、靶血管失败）在复杂策略组明显高于简单策略组（15.2% vs 8.0%，HR 2.0，95% CI 1.2-3.5，p=0.009），心梗发生率也同样在复杂策略组明显增高（11.2% vs 3.6%， p=0.001），死亡（0.8% vs 0.4%），TVF(7.2% vs 5.6%），和支架血栓（2.0% 和0.4%）复杂策略组均高于简单策略组，但无统计学意义。围手术期MACE发生率复杂策略组明显增高（7.6% vs 2.0%，HR 3.8，95% CI 1.5-10.0，p=0.003）。TIMI定义的严重出血发生率在复杂策略组同样增加。结论：对于分叉病变，相对简单的必要时T支架策略优于复杂的crush 和culotte 技术，可以减少MACE、心梗和严重出血。

　　研究目的是比较药物洗脱支架（DES）和裸支架（BMS）在晚期(使用6个月氯吡格雷停用以后)与支架血栓相关的临床事件的发生率。PCI术后6个月剔除死亡及有事件发生者,最后DES组和BMS组分别入选502例和244例患者。12个月随访结果显示,DES组和BMS组心源性死亡或非致命性心肌梗死的发生率为分别为4.9%和1.3%(P=0.01)，血栓相关临床事件发生率分别为2.4%和0.8%(P=0.14),所有血栓相关事件发生率分别为2.6%和1.3%(P=0.23)。BASKET 及其他类似研究于2006年在ESC年会上公布后，药物洗脱支架由于晚期血栓而导致的安全问题引起全球介入医生和患者的广泛关注。根据美国的数据，由于对药物洗脱支架安全性的担心，药物洗脱支架的使用率从2005年的94%下降到2007年的60-70%。

　　SCAAR研究是瑞典全国范围内冠脉造影及介入治疗连续注册登记研究， ESC 2007年会公布的4年随访结果则显示，4年随访的总死亡率在DES和BMS组没有差别（RR 1.03 95% CI=0.94~1.14)，无论是6个月内（RR 0.92 95% CI=0.78~1.07)，还是6个月至4年期间（RR 1.09 95% CI=0.96~1.25)。DES治疗组6个月内复合终点发生率低（RR 0.85 95% CI=0.77~0.95)，6个月至4年复合终点发生率增加（RR 1.17 95% CI=1.06~1.29)，不过这种风险的增加被早期的获益所抵消。SCAAR 研究汇总了35266例病例资料，随访长达4年，虽然不是一项随机对照研究，但其结果具有相当的说服力，至少在一定程度上证明了DES的安全性。

　　研究目的是为了验证紫杉醇药物洗脱支架（PES）在ST段抬高的急性心肌梗死发病12小时内应用的安全性和有效性是否优于裸支架。该研究共入选3006例患者，按3：1随机分入PES组（2257例）和DES组（749例）。结果显示：1年随访因缺血导致的靶病变血运重建率在PES组和DES组分别为4.5% 和7.5%（HR 0.59，95% CI 0.43-0.83，p=0.002）,靶血管血运重建率分别为。主要不良心脏事件（MACE）的发生率在两组间相似（8.1% 和8.0%，HR 1.02，95% CI 0.76-1.36，不劣于p=0.01，优于P=0.92）。两组间在死亡（3.5% vs 3.5% ,p=0.98）,支架血栓（（3.1% vs 3.4% ,p=0.72），或心梗（3.7% vs 4.5% ,p=0.31）的发生率上没有差别。结论：对于STEMI患者，在减少再狭窄及靶病变血运重建上PES

　　CONTRAST 为随机双盲前瞻性研究，入选324例接受冠脉介入治疗的肾功能不全患者（(MDRD公式计算GFR ≤ 60 ml/min 和/或血清肌酐≥1.5 mg/dl)，分别使用等渗造影剂碘克沙醇（Iodixanol 320）或碘美普尔（iomeprol 350）。一级终点为PCI住院期间血清肌酐升高峰值。病人中38% 有糖尿病， 78%造影显示复杂病变(B2/C) 。结果：血清肌酐(mg/dl)最大升高值在两组间无统计学差异(p = 0.53)，平均住院时间两组间无统计学差异(6.3 vs. 6.5 days, p = 0.59)， 造影剂肾病的发生率(定义为血清肌酐升高 ≥ 0.5 mg/dl or ≥ 25% ): 22.2% vs 27.7% (p = 0.25)。90天随访两组间在死亡(1.2% vs. 1.8%, , p = 0.65) 或主要不良心血管事件 (6.2 vs. 6.8%, p = 0.82)上没有差别。亚组分析显示，在糖尿病病人中等渗造影剂亦未显示出优势。CONTRAST试验是迄今最大的评价肾功能不全病人进行PCI时造影剂肾病（CIN）的临床研究，显示等渗造影剂与低渗造影剂在此类病人中的肾毒性相似。所有病人均在术前术后接受了水化治疗，这解释了该研究中CIN发生率较低的原因，同时强调了水化在肾衰病人进行PCI时的重要性。

　　CONTRAST研究与CARE研究结果相似，再次验证了新的未必一定优于旧的。等渗造影剂并不优于低渗造影剂的可能解释：渗透压不是造影剂肾病的唯一影响因素，粘滞度在造影剂肾病的发病机制中起着更为重要的作用。等渗造影剂的渗透压与血浆渗透压是相同的，但是粘滞度远远超过低渗造影剂，因此等渗造影剂在预防肾功能损害方面并不优于低渗造影剂，甚至比低渗造影剂还要差。返回搜狐，查看更多