冠心病的临床研究

　　冠心病的临床研究目录一、疾病简介„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1二、疾病分型„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2三、治病原因„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3四、发病机制„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3五、临床表现„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4（一）好发人群（二）疾病症状（三）疾病危害六、诊断及鉴别„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5（一）典型症状（二）辅助检查（三）疾病鉴别七、急救措施„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7八、疾病本质„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8九、疾病治疗„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8（一）药物治疗（二）手术治疗（三）介入治疗（四）其他治疗十、疾病预后„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10十一冠心病临床试验、疾病预防„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10（一）预防方法（二）预防药物十二、并发症„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11十三、饮食注意„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11（一）疾病忌口（二）饮食调节一、疾病简介冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease)指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为心脏病（coronaryheartdisease)，简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。20世纪初期全球心血管病死亡率仅占总死亡率的10％以下，21世纪初期心血管病死亡率已占发达国家总死亡率的近50％，发展中国家的25％。我国建国50年来人民生活条件逐渐改善，卫生事业不断发展，传染病得到控制，婴儿死亡率下降，人民平均期望寿命明显增长，心血管病逐渐成为常见病。这一变化和已发生在发达国家中的情况相似，成为“流行病学转变”的重要内容。我国城市的调查显示：20世纪50年代心血管病死亡率为47.2/10万人口，在总死亡率中占6.61％列第5位；60年代为36.05/10万人口，占6.72％仍列第5位；70年代为115.74/10万人口，占19.49％升人第2位；80年代为119.34/10万人口，占21.49％成为第1中国卫生年鉴公布心血管(包括脑血管)病死亡率：1999年城市为236．08/10万人口，占38.45％；农村为186.56/10万人口，占30.77％；2003年城市为181.63/10万人口，占34.38％，农村为135.53/10万人口，占35.78％均列首位。目前我国每年约有300万人死于心血管病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。本病出现症状或致残、致死后果多发生在40岁以后，男性发病早于女性。在欧美发达国家本病的死亡率分别是21.7/10万、15.7/10万和4.1/10心脏是人体的重要器官，它的作用就好比是一个永不停止工作的泵，随着心脏每次收缩将携带氧气和营养物质的血流经主动脉输送到全身，以供给各组织细胞代谢需要。在主动脉的根部分出两条动脉，负责心脏本身的血液循环，称为冠状动脉。由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。[1-2]二、疾病分型由于比例解剖和病理生理变化不同，本病有不同的临床表现。1979年世界卫生组织曾将之分为5型。近年临床医学将本病分为急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）和慢性冠脉病（chroniccoronaryarterydisease,CAD）两大类。前者包括不稳定心绞痛(UA)、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死，也有奖冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定性心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭。（一)、隐匿型患者有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者痛阈较高因而无疼痛症状。隐匿型冠心病（latentcoronaryheartdisease）是无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病，亦称无症状性冠心病。病人有冠状动脉粥样硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或病人痛阈较高因而无疼痛症状。其心肌缺血的心电图表现可见于静息时，或仅在增加心脏负荷时才出现，常为动态心电图记录所发现，又被称为无症状性心肌缺血。（二）、心绞痛型在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征。心绞痛严重度的分级：根据加拿大心血管病学会(C(3S)分级分为四级。级：一般体力活动(如步行和登楼)不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。（三）、心肌梗死型心肌梗死(myocardialinfarction，MI)是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。急性心肌梗死(AMI)临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征(ACS)的严重类型。本病在欧美常见，世界卫生组织报告1986～1988年35个国家每10万人口本病年死亡率以瑞典和爱尔兰最高，男性分别为253.4和236.2，女性分别为154.7和143.6；我国和韩国居末，男性分别为15.O和5.3，女性分别为11.7和3.4。美国每年约有80人发生心肌梗死，45万人再梗死。在我国本病远不如欧美多见，20世纪70和80年代北京、河北、哈尔滨、黑龙江、上海、广州等省市年发病率仅O.2‟～0.6‟，其中以华北地区最高。80年代北京急性心肌梗死(AMI)发病率为64．01／10万人口，90年代增至男性169/10万人口，女性96/10万人口。北京16所(后增至28所)医院年收住院的AMI病例数，1991年为1972年的2．47倍；上海10所医院的病例数1989年为1970年的3．84示本病在国内也在增多。（四）、心力衰竭型（缺血性心肌病）心肌纤维化，心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。 （五）、猝死型 猝死(sudden death)指自然发生、出乎意料的突然死亡。世界卫生组织规定发病后6 小时内死亡者为猝死，多数作者主张定为1 小时，但也有人将发病后24 小时内死亡者也 归入猝死之列。各种心脏病都可导致猝死，但心脏病的猝死中一半以上为冠心病所引起。 猝死作为冠心病的一种类型，极受医学界的重视。 猝死型冠心病以隆冬为好发季节，患者年龄多不太大，在家、工作或公共场所中突然 发病，心脏骤停而迅速死亡；半数患者生前无症状。死亡患者发病前短时间内有无先兆症 状难以了解。存活患者有先兆症状常是非特异性而且是较轻的，如疲劳、胸痛或情绪改变 等，因而未引起患者的警惕和医师的注意。实际上有些患者平素“健康”，夜间死于睡眠 之中，翌晨才被发现。部分患者则有MI 的先兆症状。病理检查显示患者有冠状动脉粥样 硬化改变，但多数患者冠状动脉内并无血栓形成，动脉腔未完全闭塞，也见不到急性心肌 坏死的病理过程。由于本型患者及时抢救可以存活，故世界卫生组织认为称为“原发性心 脏骤停型冠心病”较妥。 目前认为，本型患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉 痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起短暂的严重心律失常(特别 是心室颤动)所致。有些患者可能就要发生MI，但梗死尚未形成，患者已经猝死。这种情 况是可逆的，及时的心脏复苏抢救措施可能挽救患者的生命。但有一些AMI 并发心脏破裂 的患者，MI 的症状极不明显，因心脏破裂而迅速死亡，其临床表现也类似猝死。 三、致病原因 1、关于冠心病的发病原因至今尚未能明确，许多专家通过长期的冠心病病例分析， 认为引发冠心病的危险因素有很多，如心理因素、社会因素、个性因素和生物因素等。 2、在诸多危险因素中，迄今普遍公认的冠心病发病主要有三大为危险因素，即高血 压、血脂异常、吸烟。这三点因素主要常见于35—64 岁人群中，大约有三分之二的人具 有冠心病发病危险因素，其中不少肥胖和糖尿病人群也具有冠心病发病的危险。具有主要 危险因素的人，其冠心病发病率和病死率与没有这些因素的人相比明显上升。 冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。认为本病发生的危险因素有：年龄和性别（45 岁以上的 男性，55 岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在55 岁以前，母亲/姐妹在65 于心脏病），血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C 过低)， 高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动，等。 四、发病机制 由于脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类 似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻， 导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整 个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉 痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30 分钟，也会导致急 性心肌梗死（甚至猝死）。五、临床表现 （一）好发人群 1、45 岁以上的男性，55 岁以上或者绝经后的女性； 2、父兄在55 岁以前，母亲/姐妹在65 岁前死于心脏病； 3、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C 过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C 过低的和伴有高血压、 尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动等情况的人群。 （二）疾病症状 临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五 个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。 心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群： 1、胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续1-5 分钟，偶有长 达15 分钟，可自行缓解； 2、疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指； 3、疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，在 休息或舌下含服数分钟后即可消失； 4、疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心 或头晕症状。