CMIT 2021｜陈绍良：冠心病临床研究热点分析与思考

　　在前不久刚刚结束的TCT会议中，发布了众多心血管领域的重磅研究结果。2021年11年20日，在第七届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）暨冠心病影像与功能学大会（CIFC）期间，来自南京市第一医院的则结合最新发布的临床研究，分别从肾动脉消融治疗高血压疾病、冠状动脉功能学评估、DAPT策略、PCI 和CABG优劣性比较、结构性心脏病领域及药物球囊等六个方面进行了详细解读。

　　TCT 2021期间公布了一项有关肾动脉消融治疗高血压疾病的荟萃研究，该研究共纳入七个中心的1,368例患者，主要临床终点为动态血压和办公室血压的变化程度。研究结果显示：肾动脉消融组的动态血压的收缩压下降3.6 mmHg，舒张压下降1.85 mmHg，低于办公室血压的下降幅度，表明在接受肾动脉消融治疗的患者中，服用联合降压药物种类对患者临床终点的影响可以忽略不计（图1）。

　　RADIANCE-HTN TRIO是一项重要的小样本研究，该研究纳入患者年龄上限为75岁，入组标准为对经3年或3年以上联合抗高血压药物治疗后办公室血压仍不低于140/90 mmHg的患者给予每天一次固定计量的钙拮抗剂或血管紧张素受体拮抗剂，经4周标准化治疗后，患者动态血压水平仍在135/85 mmHg以上的患者。研究人员在对入组患者进行1:1的随机对照研究后，考虑到各个中心之间存在的差异，又进行了第二次随机对照试验。本次研究中，所有患者被随机归入肾动脉消融组和假手术组，主要临床终点为治疗2个月后患者白天的动态血压测量值，最终的试验结果表明：肾动脉消融组收缩压下降幅度为8 mmHg，假手术组为3 mmHg，提示了肾动脉消融在治疗高血压疾病中更具优势。

　　FAME 3研究将纳入组的1500例患者随机分入FFR指导下的PCI组和CABG组，主要临床终点为全因死亡、心肌梗死、中风、再次血运重建。最终试验结果显示，FFR引导下的PCI组并无明显优势，虽CABG组患者中风率略高，但PCI组患者心肌梗死和再次血运重建发生率明显高于CABG组，进一步提示了FFR引导下的PCI治疗还仍需探索。

　　中国医学科学院阜外医院徐波教授牵头完成的FAVOR III研究是国内26家顶尖三甲医院共同参与的大规模、盲法、随机、“假”对照临床试验。该研究主要对比了QFR指导下和冠状动脉造影指导下PCI患者的临床获益情况。试验共纳入3,847例患者，其中QFR组1,913名，冠状动脉造影组1912名。通过PCI术后1年随访发现，QFR指导组患者1年MACE事件发生率显著低于造影指导组（5.8% vs. 8.8%）；QFR指导组患者1年次要临床终点事件（剔除MACE事件中围术期心肌梗死事件）发生率为3.1%，造影指导组为4.8%，均具有显著统计学差异，表明了QFR指导下的PCI治疗可显著改善患者1年临床终点。

　　iFR-SWEDEHEART研究则是一项多中心、随机对照、开放标签、非劣效研究，将2,037名患者按照1：1比例随机进行iFR指导下的血运重建和FFR指导下的血运重建，旨在评价在iFR和FFR指导下的血运重建患者的主要不良心血管事件发生风险。1年随访结果显示，iFR组主要临床终点事件发生率为6.7%，达到了非劣效结果，FFR组为6.1%，无统计学差异（ P =0.007）；5年随访结果显示，iFR组患者主要临床终点事件发生率为21.5%，FFR组为19.9%，两组仍无显著统计学差异（HR=1.09，95%CI：0.90-1.33）。此外，研究还同时提供了各个终点事件的发生率，全因死亡（HR=1.20，95%CI：0.89-1.62）、非致死性心肌梗死（HR=1.00，95% CI：0.70-1.44）和非计划再次血运重建（HR=1.02，95%CI：0.79-1.32），均无统计学差异。总而言之，无论是1年还是5年随访结果都说明了iFR指导下的血运重建具有长期的有效性及安全性，并不逊色于FFR。

　　STOPDAPT-2研究是一项日本全国多中心研究，评估了植入钴铬合金依维莫司洗脱支架（CoCr-EES）PCI术后缩短DAPT时间对患者临床预后的影响。研究将入组患者随机分为两组，长期组患者进行12个月DAPT，继之服用阿司匹林5年，短期组患者进行1个月DAPT，继之服用氯吡格雷5年。主要临床终点为PCI术后12个月时心血管死亡事件、心肌梗死、缺血性或出血性卒中、明确的支架内血栓形成（ST）或TIMI大/小出血的复合终点，次要临床终点为总缺血事件、总出血事件和支架内血栓。结果表明，短期组主要终点事件发生率为2.4% ，长期组为3.7%（优效性结果 P =0.04），提示了短期DAPT治疗更有利于临床患者预后。但考虑到在STOPDAPT-2研究中，ACS的患者比例较小，不足以在ACS患者中类推此结果，故研究人员又采用与STOPDAPT-2研究相同的方案纳入ACS患者展开STOPDAPT-2 ACS研究。该研究结果表明，短期组和长期组的主要临床终点事件发生率分别为3.2%和2.8%（HR1.14，95%CI:0.80-1.62， P =0.06）。总的来说，以上两个试验结果均提示一个月DAPT治疗效果不逊色于12个月DAPT治疗。在该研究中，研究人员把轻微出血和大出血均纳入了主要临床事件终点，导致长期组出血事件发生率增加，而短期组并没有增加缺血事件发生率。

　　由韩雅玲院士牵头的OPT-PEACE研究则主要探讨了DAPT对低危风险患者的胃肠道粘膜影响，试验通过对PCI后患者进行胶囊内镜检查，共筛选出505例无出血、无溃疡等形态学上可见的胃黏膜损伤患者，并随机给予6个月的阿司匹林加安慰剂治疗（n=168)、氯吡格雷加安慰剂治疗（n=169）、氯吡格雷加阿司匹林的DAPT治疗（n=168）。主要临床终点为患者在PCI后6个月或12个月时，通过磁控胶囊内镜系统检查到的胃和小肠黏膜病变，包括黏膜糜烂、溃疡或出血发生率。结果显示，在无事件且无胃肠道溃疡或出血的患者中，与DAPT治疗相比，SAPT治疗6-12个月，胃肠道损伤发生率较低（94.3% vs. 99.2%）；尽管临床上明显的胃肠道出血并不常见，并且在研究期间没有患者发生大出血，但与 DAPT相比，SAPT 6-12个月的轻微胃肠道出血发生率也较低（0.6% vs. 5.4%），提示单药治疗或能进一步降低胃肠道出血事件的发生，进一步揭示了介入医生与消化科医生进行积极交流的重要性。

　　MASTER-DAPT研究共纳入4,579名接受PCI后进行DAPT治疗30-44天的患者，随机分配到短期DAPT组（n=2,295）和标准DAPT组（n=2,284），再根据每组患者近1年内是否合并心肌梗死将其分为心梗组和非心梗组，进行长达1年的随访（图2）。结果表明：短期DAPT组和标准DAPT组的NACE在心梗患者和非心梗患者间均无明显差异（图3）；不论对于心梗还是非心梗患者来说，短期DAPT组的临床相关非主要或主要出血事件发生率均较低（6.5% vs.9.4%），提示了短期DAPT治疗在降低出血风险方面的优势。

　　OPTIMUM是一项探索存在CABG禁忌症患者进行PCI后临床效果的研究。试验纳入的全部患者中，平均年龄在70岁以上，31.5%患者为女性，糖尿病、心肌梗死患者比例较高，16.4%的患者进行过CABG治疗，18.2%患者有慢性吸烟史，37.2%患者存在肾功能不全，23.1%患者存在房颤，23.4%患者存在III/IV心衰。此外这些患者还均存在CABG禁忌症，比如左室功能减退、合并有严重的肺功能低下无法耐受呼吸机治疗等等。试验结果显示，成功进行PCI血运重建可显著降低SYNTAX积分，PCI术后30天死亡率为5.6%，与各危险模型预测的CABG死亡率相比基本相当， 但显著低于外科医师评分表的预期CABG死亡率。

　　结构性心脏病领域研究进展更是如火如荼，除了在TCT会议中公布的SURTAVI、PARTNER 3研究最新结果以外，一项经FDA批准的探究非瓣膜性房颤且不适合长期服用抗凝药物患者使用Amulet封堵器和WATCHMAN封堵器进行LAAC临床预后结果的研究也引起了广泛关注。该研究结果发现，在封堵效果方面，Amulet组残余漏≤5 mm的比例为98.8%；WATCHMAN组残余漏≤5 mm的比例为96.8%。另外，SWISS-APERO研究也比较了Amulet封堵器和WATCHMAN封堵器的优劣，结果发现Amulet组患者围术期并发症发生率明显高于WATCHMAN组。

　　经典的紫杉醇药物涂层球囊是临床医生使用最多的药物球囊冠心病临床试验，其适应症主要为支架内再狭窄，近几年扩展至弥漫性小血管病变。

　　近日公布的一项紫杉醇药物涂层球囊和雷帕霉素药物涂层球囊的对照研究是世界首个药物球囊随机对照试验，该研究共纳入70名患者，结果表明植入雷帕霉素药物涂层球囊患者远期管腔丢失远小于植入紫杉醇药物涂层球囊患者。但由于其样本量较小，很难判断两个球囊孰优孰劣，因此雷帕霉素是否真的能让临床患者获益更大，还需大量的临床研究数据进一步证实。

　　在刚刚结束的TCT会议上，国产药物球囊临床试验结果也首次登上TCT最新临床科学研究。它是由韩雅玲院士牵头的BIO-RISE研究，比较了BioRise优美莫司释放冠状动脉球囊（Biolimus）与普通球囊（Powerline）在治疗冠状动脉小血管病变患者中的安全性和有效性。结果表明BioRise DCB治疗组在晚期管腔增大（正性重构）方面有显著优势（29.7% vs. 9.7%； P =0.0007）。

　　临床研究为临床实践提供了指导，而要选好临床研究话题，则需要遵循临床研究选题的5个要素，即可行性、有趣性、新颖性、伦理性和相关性，当进行选题时，要善于在临床工作中或他人的研究中发现新的问题，切忌空中楼阁，除此之外还应关注不同杂志对相关性的要求。到目前为止，中国还未开展过探索PCI和CABG优劣的多中心随机对照研究。希望在未来我国能继续在冠心病介入领域开花结果，积极展开有关PCI和CABG治疗对左主干病变患者临床预后影响、腔内影像引导下PCI后DAPT策略、植入DCB球囊的分叉病变患者预后情况等方面的研究。CMIT 2021｜陈绍良：冠心病临床研究热点分析与思考