前列腺癌指南学习（3)：临床局限性前列腺癌

　　前列腺癌诊断与其最终结果之间的延长时间过程对确定癌症风险确定或治疗干预的新方法的有效性的及时性提出了挑战。因此，为优化护理提供有力指导的证据的成熟滞后于新技术的发展。

　　建议患者选择局部前列腺癌的管理策略应纳入共同决策并明确考虑癌症严重程度（风险类别）、患者价值观和偏好、预期寿命、治疗前一般功能和泌尿生殖系统症状、预期治疗后功能状态，以及挽救治疗的潜力。（强烈推荐；证据级别：A 级）

　　应就可改变的健康相关行为或风险因素（如吸烟和肥胖）的重要性向前列腺癌患者提供咨询。（专家意见）

　　临床医生应鼓励患者会见不同的前列腺癌护理专家（如泌尿科和放射肿瘤科或肿瘤内科或两者兼有），以促进知情决策。（中等推荐；证据级别：B 级）

　　前列腺癌护理中有效的共同决策需要临床医生告知患者建议的治疗或护理方案的即时和长期发病率或副作用。（临床原理）

　　临床医生应告知患者合适的临床试验，并鼓励患者根据资格和可及性考虑参与此类试验。（专家意见）

　　临床医生不应在无症状的极低风险或低风险局限性前列腺癌患者的分期中进行腹盆腔 CT 或常规骨扫描。（强烈推荐；证据级别：C 级）

　　临床医生应推荐主动监测作为极低风险局限性前列腺癌患者的最佳可用护理选择。（强烈推荐；证据级别：A 级）

　　临床医生应建议将主动监测作为大多数低风险局限性前列腺癌患者的首选护理选择。（中等推荐；证据级别：B 级）

　　临床医生可能会提供确定性治疗（即根治性前列腺切除术或放疗），以选择在主动监测中进展概率很高的低风险局限性前列腺癌患者。（有条件推荐；证据级别：B 级）

　　临床医生不应将 ADT 与放射治疗一起用于低风险的局限性前列腺癌，除非减小前列腺的大小以进行近距离放射治疗。（强烈推荐；证据级别：B 级）

　　临床医生应告知考虑全腺体冷冻手术的低风险前列腺癌患者，与主动监测相比，随之而来的副作用是相当大的，并且尚未显示出生存益处。（有条件推荐；证据级别：C 级）

　　临床医生应告知正在考虑局部治疗或高强度聚焦超声 (HIFU) 的低风险前列腺癌患者，这些干预措施不是标准护理选择，因为缺乏比较结果证据。（专家意见）

　　临床医生应建议对预期寿命≤5 年的低风险局限性前列腺癌患者进行观察或观察等待。（强烈推荐；证据级别：B 级）

　　在大多数低风险局部前列腺癌患者中，基于组织的基因组生物标志物在选择主动监测候选者方面没有显示出明确的作用。（专家意见）

　　临床医生应考虑使用横断面成像（CT 或 MRI）和骨扫描对不利的中危局限性前列腺癌患者进行分期。（专家意见）

　　临床医生应推荐根治性前列腺切除术或放疗加雄激素剥夺疗法 (ADT) 作为中危局限性前列腺癌患者的标准治疗选择。（强烈推荐；证据级别：A 级）

　　临床医生应告知患者有利的中危前列腺癌可以单独用放射治疗，但证据基础不如放射治疗与 ADT 相结合的有力。（中等推荐；证据级别：B 级）

　　在部分患有中危局限性前列腺癌的患者中，临床医生可能会考虑其他治疗方案，例如冷冻手术。（有条件推荐；证据级别：C 级）

　　可以提供主动监测以选择患有有利的中危局限性前列腺癌的患者；但是，应告知患者，与确定性治疗相比，这会带来更高的转移风险。（有条件推荐；证据级别：C 级）

　　临床医生应建议对预期寿命≤5 年的中危局限性前列腺癌患者进行观察或观察等待。（强烈推荐；证据级别：A 级）

　　临床医生应告知正在考虑局部治疗或 HIFU 的中度风险前列腺癌患者，这些干预措施不是标准护理选择，因为缺乏比较结果证据。（专家意见）

　　临床医生应通过横断面成像（CT 或 MRI）和骨扫描对高危局限性前列腺癌患者进行分期。（临床原理）

　　临床医生应推荐根治性前列腺切除术或放疗加 ADT 作为高危局限性前列腺癌患者的标准治疗选择。（强烈推荐；证据级别：A 级）

　　临床医生不应建议对高危局限性前列腺癌患者进行主动监测。仅应在预期寿命有限（≤5 年）的无症状男性中考虑观察等待。（中等推荐；证据级别：C 级）

　　在临床试验之外，不建议对患有高危局限性前列腺癌的男性进行冷冻手术、局部治疗和 HIFU 治疗。（专家意见）

　　除非患者预期寿命有限且有局部症状，否则临床医生不应推荐对高危局限性前列腺癌患者进行初级 ADT。（强烈推荐；证据级别：等级

　　临床医生可以考虑为患有高危局限性前列腺癌和特定癌症（如乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、其他胃肠道肿瘤、淋巴瘤）家族史的患者（及其家属）转诊进行遗传咨询。（专家意见）

　　选择主动监测的局部前列腺癌患者应进行准确的疾病分期，包括超声系统活检或 MRI 引导成像。（临床原理）

　　接受主动监测的局部前列腺癌患者应进行常规监测 PSA 检测和直肠指检。（强烈推荐；证据级别：B 级）

　　应鼓励接受主动监测的局部前列腺癌患者在最初两年内进行确认活检，然后进行监测活检。（临床原理）

　　临床医生可以考虑将多参数前列腺 MRI 作为局部前列腺癌患者主动监测的一个组成部分。（专家意见）

　　基于组织的基因组生物标志物在局部前列腺癌的主动监测中没有显示出明确的作用，并且对于随访没有必要。（专家意见）

　　临床医生应为接受主动监测并出现不良重新分类的局部前列腺癌患者提供明确的治疗。（中等推荐；证据级别：B 级）

　　临床医生应告知局限性前列腺癌患者，年轻或更健康的男性（例如，65 岁或10 年预期寿命）比老年男性更有可能从前列腺切除术中获得癌症控制益处。（强烈推荐；证据级别：B 级）

　　临床医生应告知局部前列腺癌患者，开放式和机器人辅助的根治性前列腺切除术可提供类似的癌症控制前列腺癌指南学习（3)：临床局限性前列腺癌、节制恢复和性恢复结果。（中等推荐；证据级别：C 级）

　　临床医生应告知局限性前列腺癌患者，机器人/腹腔镜或会阴技术与耻骨后前列腺切除术相比失血更少。（强烈推荐；证据级别：B 级）

　　临床医生应告知局限性前列腺癌患者，与非神经保留相比，保留神经与更好的勃起功能恢复相关。（强烈推荐；证据级别：A 级）

　　临床医生不应治疗选择接受根治性前列腺切除术和新辅助 ADT 或临床试验之外的其他全身治疗的局部前列腺癌患者。（强烈推荐；证据级别：A 级）

　　临床医生应告知考虑前列腺切除术的局部前列腺癌患者，与年轻男性相比，老年男性在前列腺切除术后发生永久性勃起功能障碍和尿失禁的发生率更高。（强烈推荐；证据级别：B 级）

　　任何接受根治性前列腺切除术的局限性前列腺癌患者都可以考虑盆腔淋巴结切除术，并且建议那些患有不利的中危或高危疾病的患者。应告知患者淋巴结切除术的常见并发症，包括淋巴囊肿的形成及其治疗。（专家意见）

　　当在前列腺切除术中发现局部广泛性前列腺癌时，临床医生应告知患有不利的中危或高危前列腺癌的局部前列腺癌患者与辅助放疗的潜在选择相关的益处和风险。（中等推荐；证据级别：B 级）

　　临床医生可能会为选择放疗治疗低风险局限性前列腺癌的患者提供单一方式的外照射放疗或近距离放疗。（临床原理）

　　临床医生可以单独或联合提供外照射放疗或近距离放疗，以治疗有利的中度风险局部前列腺癌。（临床原理）

　　临床医生应为选择放疗治疗高危局限性前列腺癌的患者提供 24-36 个月的 ADT 作为单独外照射放疗或外照射联合近距离放疗的辅助治疗。（强烈推荐；证据级别：A 级）

　　临床医生应告知局部前列腺癌患者，使用 ADT 和放射治疗会增加大多数男性性功能不良治疗相关事件的可能性和严重程度，并可能导致其他全身性副作用。（强烈推荐；证据级别：B 级）

　　当局部前列腺癌患者（任何风险类别）和临床医生决定对前列腺进行外照射放疗（无淋巴结放疗）时，临床医生应考虑中度大分割。（中等推荐；证据级别：B 级）

　　对于具有阻塞性、非癌症相关的下尿路功能的局限性前列腺癌患者，手术方法可能是首选。如果对这些患者或以前曾进行过显着经尿道前列腺切除术的患者使用放射治疗，则应不鼓励使用低剂量率的近距离放射治疗。（中等推荐；证据级别：C 级）

　　临床医生应告知正在考虑质子束治疗的局部前列腺癌患者，与其他形式的确定性治疗相比，它没有临床优势。（中等推荐；证据级别：C 级）

　　临床医生应告知考虑近距离放射治疗的局部前列腺癌患者，它在勃起功能障碍和直肠炎方面与外照射放疗具有相似的效果，但也会加剧尿路阻塞症状。（专家意见）

　　对于因合并症而不适合根治性前列腺切除术或放疗但预期寿命10 年的中低风险局限性前列腺癌患者，临床医生可能会考虑全腺体冷冻手术。（专家意见）

　　临床医生应告知考虑全腺体冷冻手术的局部前列腺癌患者，冷冻手术在低风险和中等风险疾病中的无进展生存期与非剂量递增外照射（也给予新辅助激素治疗）相似，但癌症的结论性比较缺乏死亡率。（有条件推荐；证据级别：C 级）

　　由于尿道脱落的风险增加，先前经尿道前列腺切除术造成的缺陷是全腺体冷冻手术的相对禁忌症。（临床原理）

　　对于全腺体冷冻手术治疗，临床医生应使用第三代或更高代的氩冷冻手术系统进行全腺体冷冻手术治疗。（临床原理）

　　临床医生应告知考虑冷冻手术的局限性前列腺癌患者，目前尚不清楚并发 ADT 是否可以改善癌症控制，尽管它可以减小前列腺大小以促进治疗。（临床原理）

　　临床医生应告知考虑全腺体冷冻手术的局部前列腺癌患者勃起功能障碍是预期结果。（临床原理）

　　临床医生应告知考虑全腺体冷冻手术的局部前列腺癌患者有关尿失禁、刺激性和梗阻性泌尿问题的不良事件。（强烈推荐；证据级别：B 级）

　　临床医生应告知那些考虑局部治疗或 HIFU 的局部前列腺癌患者，这些治疗方案缺乏有力的疗效证据。（专家意见）

　　临床医生应告知正在考虑使用 HIFU 的局部前列腺癌患者，尽管 HIFU 已被 FDA 批准用于破坏前列腺组织，但并未明确批准用于治疗前列腺癌（专家意见）。

　　临床医生应告知考虑 HIFU 的局部前列腺癌患者，肿瘤位置可能会影响肿瘤学结果。限制根尖治疗以尽量减少发病率会增加癌症持续存在的风险。（中等推荐；证据级别：C 级）

　　由于前列腺癌通常是多灶性的，临床医生应告知考虑局部治疗的局部前列腺癌患者，局部治疗可能无法治愈，可能需要进一步治疗前列腺癌。（专家意见）

　　临床医生应告知局限性前列腺癌患者，许多患者在前列腺切除术或放疗后会出现勃起功能障碍，尽管保持了达到性高潮的能力，但仍会缺乏，而观察不会导致此类性功能障碍。（强烈推荐；证据级别：B 级）

　　临床医生应告知局部前列腺癌患者，在观察或主动监测或放疗后，部分患者会出现长期梗阻或刺激性泌尿问题，而前列腺切除术可以缓解先前存在的尿路梗阻。（强烈推荐；证据级别：B 级）

　　临床医生应告知局限性前列腺癌患者，全腺冷冻手术与更严重的性副作用以及与放疗后相似的泌尿和肠道/直肠副作用有关。（强烈推荐；证据级别：B 级）

　　临床医生应告知局限性前列腺癌患者，大多数患者在前列腺切除术后会出现暂时性尿失禁，并且在一小部分但重要的亚群中长期持续存在，比观察或主动监测期间或放疗后更多。（强烈推荐；证据级别：A 级）

　　临床医生应告知局限性前列腺癌患者，放疗后的暂时性直肠炎在一些患者中长期持续存在，虽然数量很小但很重要，并且在观察或主动监测期间或前列腺切除术后很少见。（强烈推荐；证据级别：A 级）

　　临床医生应监测 PSA 治疗后的局部前列腺癌患者，即使并非所有 PSA 复发都与转移性疾病和前列腺癌特异性死亡有关。（临床原理）

　　临床医生应告知局部前列腺癌患者他们对治疗后前列腺癌复发的个体化风险估计前列腺临床试验。（临床原理）

　　临床医生应通过促进症状管理和鼓励与专业或社区资源的接触来支持存在生存或结果问题的局部前列腺癌患者。（临床原理）

　　系统评价。用于创建本指南的系统评价部分通过医疗保健研究和质量机构 (AHRQ) 完成，并通过进一步解决其他关键问题和最近发表的文献的额外补充完成。一位经验丰富的研究图书馆员，在 MEDLINE®、PreMEDLINE、Embase®、Cochrane 图书馆、效果评价摘要数据库、卫生技术评估数据库和英国国家卫生服务经济评估数据库中搜索比较有效性评价捕获从 2007 年 1 月 1 日到 2014 年 3 月 7 日发表的文献。在 2015 年 8 月和 2016 年 8 月进行了额外的补充搜索，增加了额外的文献。

　　个体研究的偏倚风险评估。两名研究人员评估了每项研究的方法学偏倚风险，并通过共识解决了差异。当无法达成共识时，第三位研究人员作出裁决。研究人员按照“有效性和比较有效性审查方法指南”中“比较医疗干预时评估个体研究的偏倚风险”一章中的指南评估偏倚风险。1这涉及评估几个项目，例如随机化、分配隐藏、意向治疗分析和随访的完整性。此外，研究人员评估了对方案的忠诚度，以解决绩效偏差和结果评估者的盲法，以解决结果主观时的检测偏差。要被认为具有低偏倚风险，该研究必须满足以下所有条件：研究参与者对治疗组的随机化或伪随机化（例如，使用工具变量分析）、分配的隐藏、基于意图的数据分析- 治疗原则，如果结果评估者未设盲或未报告结果评估者设盲，则结果是客观的，对照组的随访时间差异为 15% 或更少，在感兴趣的时间点提供了超过 85% 的入组患者的数据，并且没有明确的迹象表明缺乏对方案的忠实度。要被认为具有高偏倚风险，该研究必须至少满足以下标准之一：试验没有随机或伪随机（即使用工具变量）将患者分配到研究组并且没有对结果评估者进行盲法，试验在对照组的随访时间上存在 15% 或更多的差异，或者试验表明对方案的忠实度不高。被认为具有中等偏倚风险，该研究既不符合低偏倚风险的标准，也不符合高偏倚风险的标准。要被认为具有高偏倚风险，该研究必须至少满足以下标准之一：试验没有随机或伪随机（即使用工具变量）将患者分配到研究组并且没有对结果评估者进行盲法，试验在对照组的随访时间上存在 15% 或更多的差异，或者试验表明对方案的忠实度不高。被认为具有中等偏倚风险，该研究既不符合低偏倚风险的标准，也不符合高偏倚风险的标准。要被认为具有高偏倚风险，该研究必须至少满足以下标准之一：试验没有随机或伪随机（即使用工具变量）将患者分配到研究组并且没有对结果评估者进行盲法，试验在对照组的随访时间上存在 15% 或更多的差异，或者试验表明对方案的忠实度不高。被认为具有中等偏倚风险，该研究既不符合低偏倚风险的标准，也不符合高偏倚风险的标准。试验在对照组的随访时间上存在 15% 或更多的差异，或者试验表明对方案的忠实度不高。被认为具有中等偏倚风险，该研究既不符合低偏倚风险的标准，也不符合高偏倚风险的标准。试验在对照组的随访时间上存在 15% 或更多的差异，或者试验表明对方案的忠实度不高。被认为具有中等偏倚风险，该研究既不符合低偏倚风险的标准，也不符合高偏倚风险的标准。

　　证据强度的确定。证据强度的分类在概念上与个别研究的质量不同。证据强度是指可用于特定问题的证据主体，不仅包括单个研究质量，还包括对研究设计的考虑、研究结果的一致性、样本量的充分性以及样本、环境和治疗目的的普遍性指导方针。AUA 将证据强度分类为 A 级（进行良好且高度概括的随机对照试验 [RCT] 或具有一致发现的异常强的观察性研究）、B 级（具有一些程序或普遍性弱点的 RCT 或中等强度的观察性研究有一致的发现），或 C 级（程序或普遍性严重缺陷或样本量极小或观察性研究不一致、样本量小或存在其他可能混淆数据解释的问题的随机对照试验）。根据定义，A 级证据是专家组确定性水平较高的证据，B 级证据是专家组确定性水平中等的证据，C 级证据是专家组确定性水平较低的证据。肯定。2

　　AUA 命名法：将陈述类型与证据强度联系起来。AUA 命名系统明确地将陈述类型与证据强度、确定性水平、收益或风险/负担的大小以及专家组对收益和风险/负担之间平衡的判断联系起来（表 2）。强烈建议是指示性的声明，即由于净收益或净损害很大，因此应该（收益大于风险/负担）或不应该（风险/负担大于收益）采取行动。中等建议是指令性声明，即由于净收益或净危害是中等的，因此应该（收益大于风险/负担）或不应当（风险/负担大于收益）采取行动。有条件的建议是在证据表明没有明显的净收益或危害或收益与风险/负担之间的平衡不明确时使用的非指导性陈述。所有三种陈述类型都可以得到任何证据强度等级的支持。支持强或中等推荐的证据强度 A 级表明，该陈述可在大多数情况下适用于大多数患者，并且未来的研究不太可能改变信心。支持强或中等推荐的证据强度 B 级表明该陈述可在大多数情况下适用于大多数患者，但更好的证据可能会改变信心.支持强或中推荐的证据强度 C 级表明该陈述可在大多数情况下适用于大多数患者，但更好的证据可能会改变信心。证据强度等级 C 的主体很少用于支持强烈推荐。有条件的建议也可以得到任何证据强度的支持。当证据强度为 A 级时，该声明表明利益和风险/负担似乎是平衡的，最佳行动取决于患者情况，未来的研究不太可能改变信心。当使用 B 级证据强度时，利益和风险/负担看起来是平衡的，最佳行动还取决于个体患者情况和更好的证据可以改变信心。当使用 C 级证据强度时，收益和风险/负担之间的平衡存在不确定性，替代策略可能同样合理，更好的证据可能会改变信心。

　　如果存在证据空白，专家组以临床原则或专家意见的形式提供指导，如果出现意见分歧，则使用改进的德尔菲技术达成共识。3临床原则是泌尿科医生或其他临床医生广泛同意的关于临床护理组成部分的声明，医学文献中可能有也可能没有证据。专家意见是指由专家组达成共识的声明，该声明基于成员的临床培训、经验、知识和判断前列腺临床试验，但没有证据表明。

　　表 2：AUA 命名法将陈述类型与确定性水平、利益或风险/负担的大小以及证据强度联系起来

　　泌尿科医生或其他临床医生广泛同意的关于临床护理组成部分的声明，医学文献中可能有也可能没有证据

　　由专家组达成共识的声明，基于成员的临床培训、经验、知识和判断，但没有证据表明

　　过程。局部前列腺癌专家组于 2012 年由美国泌尿外科协会教育和研究公司 (AUA) 创建。AUA 的实践指南委员会 (PGC) 选出了小组主席，小组主席又任命了副主席。在合作过程中，随后提名了在该领域具有特定专业知识的其他小组成员，包括美国放射肿瘤学会 (ASTRO)、美国临床肿瘤学会 (ASCO) 和泌尿肿瘤学会 (SUO) 的成员并获得 PGC 批准。AUA 进行了彻底的同行评审过程。指南文件草案已分发给同行评审员。小组审查并讨论了所有提交的意见，并根据需要修订了草案。一旦最终确定，该指南将提交给 PGC 和科学与质量委员会 (S&Q) 以供批准。然后将其提交给 AUA、ASTRO 和 SUO 董事会进行最终批准。小组成员的工作没有报酬。

　　在诊断活检和适当的初始分期已证实为局限性前列腺癌（临床分期 T1-T2、N0 或 NX、M0 或 MX）后，前列腺癌严重程度或侵袭性的风险分层应包括 PSA、临床分期直肠指检 (DRE)、分级活检时癌症的组别和数量（即涉及的核心数量，任何单个核心的最大参与）PSA密度和成像。专家组一致认为，根据这些因素将患者分为有限数量的风险组，简单易用，形成决策依据，具有临床和实用价值。专家组风险分组的核心是 DAmico 等人提出的最初的低、中、高风险分组。1998 年4并且随后被国家综合癌症网络（NCCN）采用。5 我们进一步扩充了 DAmico 标准，根据类似于 Epstein 首次提出并由 NCCN 改编的标准将低风险组细分为非常低风险和低风险，并将中等风险组细分为根据世界卫生组织最近采用的第 2 级（格里森评分 = 3+4）与第 3 级（格里森评分 4+3）之间的当代区别，并结合考虑PSA 低于或高于 10 ng/ml 的标准，该标准在众多临床试验中已在辨别结果差异方面得到验证（表 3）。这些核心风险群体进行护理分层的实际理由是，它们在当代实践中被广泛使用，并且基于标准（PSA，

　　根据 Epstein 等人的初步鉴定，采用了极低风险组。6罹患显着癌症（定义为 0.2 cm3或更大）风险最低的男性是那些有 2 个或更少核心阳性、无核心且 50% 受累、Gleason 3+3/Grade Group 1 和 PSA 密度的男性0.15 纳克/毫升/毫升。此后多项研究使用了这一定义，表明这些男性在通过主动监测进行管理时具有非常有利的结果，在手术中发生不良病理的可能性低，转移性疾病的发生率低。7,8了解这些数据主要来自六分仪活检，而扩展核心活检代表当今临床实践中的绝大多数活检，专家组采用不超过六个核心中的两个阳性代表不超过三分之一核心的概念应该是积极的。这与前列腺癌风险评估 (CAPRA) 评分一致，其中 34% 或更多阳性核心的患者风险增加。9在核心数量方面，近年来越来越多地采用靶向活检，通常使用 MRI 技术。因此，进行扩展核心系统活检和两次或更多靶向活检的情况并不少见。专家组强烈同意，在定义风险组时，目标活检不应包括在核心阳性的总百分比中。换言之，如果一名男性接受 12 芯系统活检发现 4 芯阳性（1/3 芯），以及 3 芯均呈阳性的靶向活检，则该患者应被视为风险极低（ 4/12 核心阳性，而不是 7/15 核心阳性），假设他符合所有其他低风险标准并假设目标活检与系统活检之一位于同一位置。如果目标活检不在系统活检的位置，那么它应该算作一个额外的核心。在这种情况下，患者将有 5/13 核心阳性并被认为是低风险，但不是非常低风险。值得注意的是，虽然极低风险分组最初旨在检测具有高可能性不显着肿瘤的男性，定义为 0.2 cc如图 3所示，专家组承认微小肿瘤的定义很难定义。因此，图像检测到的病灶 0.2 cc3本身并不意味着如果患者符合非常低风险的标准，则该患者的风险不能非常低。由于这是一个快速发展的领域，专家组承认，未来可能需要重新审视高精度成像时代极低风险的定义。

　　中风险组由成熟的 DAmico 分级和 PSA 标准定义（即，如果 PSA 10-20，则为 Gleason 6；如果 PSA 20，则为 Gleason 7），其中更新了 DRE，其中与 NCCN 建议一致， cT2c 被归类为中等风险而非高风险（除非存在高风险 Gleason 评分或 PSA 超过 20）。10专家组确定，为了促进护理决策，将当代“等级组”分类（格里森 6 = 等级组 1；格里森 3+4 = 等级组 2；格里森 4+3 = 等级组 3；格里森评分 4 +4 = 第 4 级，Gleason 评分 4+5 = 第 5 级），最近得到 USCAP 和 WHO 的验证和认可，作为将中等风险组细分为“有利”和“不利”中等风险的基石组类别（表 3）。11-13因此，专家组将有利的中度风险定义为患有 2 级癌症且 PSA 10 ng/ml 的患者，而不利的中度风险包括患有 PSA = 10-20 的 2 级癌症的男性，或任何 PSA 20 的第 3 级（表 3）。

　　或者，有人建议将具有多个不利风险特征（2 级，cT2b-c，PSA 10-20 ng/ml 或 50% 阳性核心）的男性视为不利。10与支持区分 2 级和 3 级的证据或基于 PSA 小于或大于 10 ng/ml 的不同结果的证据相比，50% 阳性核心具有一致的预后效度的证据不够有力；因此，专家组选择不在中危癌症的子分类中包括百分比阳性活检核心。同样，有人担心在 cT2b 或 cT2c 且 PSA 介于 10 和 20 ng/ml 之间但为 1 级的男性的不寻常情况下，这可能也不代表不利的风险，尽管这也需要在未来的研究中进行正式验证.因此，不利的中度风险被定义为第 3 级或第 2 级，PSA 介于 10 和 20 ng/ml 之间，临床分期为 cT2b 或 cT2c。

　　专家组没有将高风险患者细分为高风险和非常高风险（正如 NCCN 所提议的那样）。不进一步细分高危男性的理由不是基于结果的差异，而是缺乏临床效用作为决定治疗方案的背景，高危男性和极高危男性之间通常相似。然而，专家组确实区分了极低风险和低风险，因为这在这些男性的最佳管理方面确实具有临床实用性。

　　最后，专家组承认多变量列线图也可用于预测许多临床相关结果的风险。其中，CAPRA 评分已成为一种经过充分验证且经常使用的风险评分系统，尽管它尚未广泛纳入临床试验设计。9,14虽然专家组承认列线图在准确性方面具有优势，但对于最佳列线图和应该测量的结果缺乏共识。

　　前列腺癌诊断与其最终结果之间的延长时间过程对确定癌症风险确定或治疗干预的新方法的有效性的及时性提出了挑战。因此，为优化护理提供有力指导的证据的成熟滞后于新技术的发展。尽管如此，预计在几个关键领域会出现新的证据，而其他领域则迫切需要精心设计的多中心研究。

　　对比较主动监测、前列腺切除术和放射治疗的 ProtecT 随机试验的后续分析预计会出现新的证据。数据成熟可能会阐明长期结果（即 10 年时两组间临床转移的差异是否会导致随后死亡率的差异）。ProtecT 的后续分析也有可能进一步阐明监测与治疗在低风险和中等风险癌症之间的作用。评估近距离放射治疗与外部放射治疗相比的风险益处的临床试验（RTOG 0232），以及与中高风险疾病患者根治性前列腺切除术期间的标准淋巴结切除术相比的相对风险/益处的临床试验也预计会出现新证据。

　　需要精心设计的前瞻性研究来优化新成像方式的效用（例如，多参数 MRI 或带有前列腺特异性放射性示踪剂的 PET），评估消融技术（例如，HIFU 或局部消融治疗）的风险/益处，并确定特征即使是有限的雄激素剥夺间隔也可能对长期 HRQOL 产生影响。需要特别强调更好地表征 ADT 的长期 HRQOL 效应，因为这种治疗方式是中高风险疾病的标准推荐放射治疗护理选择的一部分，并且已经被广泛使用。尽管认识到对活力、、

　　为了使前列腺癌护理取得最好的证据，我们必须继续前瞻性地评估新技术的开发。