中医药治疗膝骨性关节炎的临床研究

　　中医药治疗膝骨性关节炎的临床研究 · 66 ·(总146) 中医正骨20O7年2月第19卷第2期 中医药治疗膝骨性关节炎的临床研究 中国中医研究院广安门医院(北京 100053) 牛 洁综述 殷海波审校 膝骨性关节炎为中老年人的常见病、多发病，具有起病隐 匿．进展缓慢特点。病理变化最初发生于软骨。以后侵犯软骨 下骨板以及滑膜等关节周围组织。以致软骨破坏，软骨下骨硬 化、囊性变和代偿性骨赘形成等，并由此引起关节疼痛、僵直、 畸形和功能障碍。该病发病机制尚不清楚，一般认为与衰老、 创伤、炎症、肥胖、遗传、代谢和免疫等多种因素有...

　　· 66 ·(总146) 中医正骨20O7年2月第19卷第2期 中医药治疗膝骨性关节炎的临床研究 中国中医研究院广安门医院(北京 100053) 牛 洁综述 殷海波审校 膝骨性关节炎为中老年人的常见病、多发病，具有起病隐 匿．进展缓慢特点。病理变化最初发生于软骨。以后侵犯软骨 下骨板以及滑膜等关节周围组织。以致软骨破坏，软骨下骨硬 化、囊性变和代偿性骨赘形成等，并由此引起关节疼痛、僵直、 畸形和功能障碍。该病发病机制尚不清楚，一般认为与衰老、 创伤、炎症、肥胖、遗传、代谢和免疫等多种因素有关。西医多 采用非甾休抗炎药、透明质酸钠，注射疗法、手术疗法。膝骨 性关节炎属中医学“骨痹”“膝痹”范畴，中国传统医学在这方 面有独特优势，通过辨证论治，具有疗效确切、远期效果好的 优势。现将近年的文献综述如下。 l 病因病机 本病最早记载于《内经》，《紊问-长刺论》日：“骨痹，病在 骨，骨重不举，骨髓酸痛，寒气至，名日骨痹”。 肾主骨”“肝主 筋 ‘膝为筋之府”“风寒湿三气杂至，合而为痹”，认为本病病 本在肝肾亏虚。病标在风寒湿阻，瘀血闭阻。属本虚标实之证。 目前多数学者继承前人经验，认为本病多见本虚标实之证，如 蔚金建⋯认为本病肝肾亏虚为发病关键，肾气虚，血行无力而 致瘀血痹阻，因此治疗的根本在于益肾活血除痹。陈广祯 等【2】人认为本病或因劳累过度，或因饮食不节，日久则脾虚湿 停，湿邪化痰，痰湿阻络，或肝肾亏损、筋骨失养，风寒湿邪侵 袭关节，致血液瘀滞，血瘀则气血不畅。严培军【3J认为本病临 床上以体肥年高人多见，由于老年人肝肾渐亏，脾失健运，易 痰浊瘀血阻滞于筋络关节致病。血瘀 日久化为痰水。故痰、 瘀、水为本病致病关键。贺宪 】认为本病病机以肝脾肾亏虚 为本，气滞血瘀痰凝、风寒湿邪侵袭、痹阻经络为标。杜双 庆【5】根据临床经验，认为本病多属肝血不足，湿浊停聚化热， 故多采用养血柔肝润筋，利湿化浊清热治法。但也有认为本 病以标实为主，如杨久山 J贝0认为本病多见于中老年肥胖女 性，胖人多痰湿，湿阻脉络，气机升降失常，渐致血瘀，病程较 长，痰瘀郁久化热，概括之，痰凝、血瘀、热结是病机关键。 2 内治 法 2．1 辨证论治 马明明盯J将本病分为三型，气滞血瘀型，方 用理气化瘀汤加减，风寒湿痹型，方用独活寄生汤加减；肝肾 亏虚型，方用六味地黄汤加减。吴林生 】将本病分为七型。行 痹以玉屏风散合麻黄附子细辛汤加减；着痹以四妙散加减；痛 痹以阳和汤加减；热痹以白虎加桂枝汤加减；瘀痹以身痛逐瘀 汤加减；郁痹以白芥子散为主；虚痹分为两型，即气血不足和 肝肾亏虚，气血不足型以芍药甘草汤加减。肝肾不足以健步壮 骨丸或六味地黄丸为主。任超西C9】将本病分为三型，气滞血 瘀型以身痛逐瘀汤加减为主；寒湿痹阻型以当归四逆汤和独 活寄生汤加减；肝肾亏虚型以杞菊地黄丸加减。周京华[10 认 为本病分为四型。寒湿阻络型方药为制川乌、威灵仙、当归、细 辛、苍术、白术、黄芪、白芍、干姜；湿热阻络型，方药为苍术、白 术、威灵仙、防风、川牛膝、桑枝、滑石、忍冬藤、薏苡仁、丹皮、 赤芍、黄柏；肝肾亏虚型方药为生地、熟地、淫羊藿、独活、山萸 肉、杜仲、桑寄生、丹皮、牛膝；瘀血阻络型方药为丹参、红花、 威灵仙、制香附、当归、川芎、赤芍、白芍。因此，本病的临床常 见证型为肝肾亏虚证、气血不足证、寒湿阻络证、湿热阻络证、 气滞血瘀证、风寒湿痹证。 2．2 分期论治 周翠英⋯J认为初期时为瘀血阻络型，选用 身痛逐瘀汤加减；中期为肝肾亏虚型，选用独活寄生汤加减； 后期为气阴两虚，选用十全大补汤加减。宏树臣【l2】认为初期 重在祛风除湿、化瘀通络，方用化瘀定痛汤；中、晚期以养血荣 筋、补益肝肾为主，佐以温经通络、理气散结，方以化瘀温经 汤。因此本病多分为三期，初起多为邪实，以祛邪为主，中晚 期以正虚多见，兼加邪实。故以补虚为主，加以祛邪。 2．3 中成药治疗 王颢u 采用正清风痛宁治疗本病86例。 总有效率为95．3％。该药以中药青风藤主要活性成分青藤碱 为主要原料，具有抗炎止痛、免疫抑制作用，同时具有组胺释 放作用，从而达到延缓病程及治疗疾病作用。姚树源C“】选择 膝骨性关节炎94例，痹祺胶囊治疗满意率为66．00％，有效率 为98．87％。王世彪等u5J采用骨痹威灵丸(威灵仙、乌梢蛇、 当归、狗脊、骨碎补、透骨草、防风、血竭、杜仲、桑寄生、川断、 土鳖虫、穿山甲等组成)，并与壮骨关节丸对照．治疗组治愈疗 效明显优于对照组。郭豪C 】采用消痛骨增停胶囊(丹参、当 归、红花、制川乌、土鳖虫、茯苓、山药、淫羊藿、泽泻、牛膝、黄 芪、甘草)治疗膝骨性关节炎450例，总有效率96．4％。 2．4 专方治疗 陈炳坤C J采用当归四逆汤加减治疗膝骨性 关节炎85例。基本方用当归、白芍、细辛、通草、大枣、炙甘草、 乌梢蛇、鸡血藤。肾阳不足加肉苁蓉、仙灵脾；痰浊内停加白 芥子、半夏、秦艽；湿热袭络加薏苡仁、苍术、忍冬藤。总有效 率达95．27％，优良率达68．23％。向开兴u引采用自拟杜仲灵 仙汤(杜仲、威灵仙、防己、续断、当归、赤芍、稀莶草、地龙、木 瓜1)治疗，根据在颈、在腰等部位不同，阴、阳辨证的不同，选 择加减用药，总有效率 93．2％。李正华【l9J采用补骨方(补骨 脂、骨碎朴、牛膝、红花、黄芪、川木瓜)，以芬必得作为对照，经 过4周治疗后，两组疗效比较(P

　　【 治疗 l2l例，在常见压痛点施 术，总优良率达97．6％。张天民( 小针刀通过对关节各处的 粘连组织进行精确松解后，对仍然存在的零星粘连点，以配合 手法达到最佳治疗效果，手法以缓推屈伸，弹压两种为主，其 有效率为 100％，优良率为94 5％。 3．4 其他疗法 包括中药熏洗、中药熏蒸、药酒外敷、中药离 子导入、关节腔注射、功能锻炼、中药蜡垫疗法、熨烫法等，取 得很好疗效。刁维珍(矧用 10％乌头酊直流电离子导入治疗 膝骨性关节炎1000例，药物组成为生川乌关节炎临床试验、生革乌、6o％L醇、 0．3％稀盐酸。每天 1次，24次为 1个疗程，临床治愈率为 96．5％，关节摩擦音、活动受限有明显改善。李振c )采用红 花、当归、桂枝、穿山甲、牛膝、生大黄、田七、生半夏等多种中 药制成药酒外敷治疗本病76例，收效良好。 4 讨 论 综上所述，膝骨性关节炎为骨性关节炎中最常见的一种， 多见于中老年人。其基本病机为肝肾亏虚、气血不足为本，风 寒湿热、痰瘀互结为标，中药多以补益肝肾、益气养血、祛风散 寒除湿、化痰逐瘀通络为主，在辨证基础上，配合针灸、推拿、 熏蒸、离子透人等疗法，发挥中医药治疗本病的综合优势，提 高疗效。但在临床研究中也存在不足，有以下几个方面：①辨 证分型不统一，影响临床及科研的严谨性、可重复性。②缺乏 严格的科研设计，对照组的合理选择问题，疗效评价

　　的不 统一问题，都将影响结果的可信度。③临床与基础结合研究 报道较少，探讨中医药治疗本病机理不明，影响中医现代化。 针对以上问题，在今后工作中，应进行多中心大样本流行病学 调查，通过文献及临床研究。统一证型，建立证候标准。为临床 与科研研究提供依据。在科研设计中，应遵循严格的随机、对 照、双盲原则，制定完善的纳入标准、排除标准、疗效评价标准 等，提高结果的准确性，为临床提供参考。由于本病的发病机 制不明，但病理改变以软骨破坏为主。因此，运用现代医学知 识，探讨中医药在不同途径发挥保护软骨的作用，进一步为中 医药治疗膝骨性关节炎的疗效进行验证。 5 参考文献 [1) 蔚金建，王临青，张思胜．益肾除痹方治疗膝骨性关节炎 114例 临床观察[J]．甘肃中医，20O5，15(4)：I8． (2】 陈广祯，李心沁。梁安民．从瘀血痰湿论治膝关节骨性关节炎58 例(J]．山东中医药大学学报 ，1998，22(1)：3O． 【3) 严培军。孙玉明，周福贻．从痰瘀水论治膝关节骨性关节炎176 例[J]．南京中医药大学学报：自然科学版，20O0，16(4)．249． [4] 贺宪。魏春山。蔡智刚．膝骨性关节炎的病机和防治机制探讨 [J]．山东中医杂志，2005。24(2)：73． (5] 杜双庆，杜景华，赵建．养阴清澜化浊法治疗膝骨性关节炎体会 (】]．新中医，2002，34(10)：69． [6] 杨久山，张维文．通痹汤治疗膝骨性关节炎伴关节积液24例 (J3．山东中医药大学学报，2000，24(6)：446． 【7] 马明明．中医辨证治疗中老年膝关节骨性关节炎98例[J]．河 北中医，2O02。24(2)：107． [8】 吴林生，金嫣莉．膝痛[M】．北京：人民卫生出版社，1997：365． [9] 任超西，赵明山．辨证论治退行性膝关节骨性关节病300例[J]． 河南中医学院学报，2004，19(113)：58． [1O] 周京华，李建民．中药治疗朦关节骨性关节炎的临床观察(J]． 2O04，21(2)：93． [11] 周翠英 ，孙索平。傅新利．风湿病中西医诊疗学(M]．北京 ：中国 中医药出版社，1998：461． [12]宏树臣．中医指针综合治疗膝关节骨性关节炎(J]．中国骨伤， 1998，11(5)．23． 【13) 王顾．正清风痛宁治疗骨性关节炎 86例[J)．湖南中医杂志， 2000，16(5)：37 [14] 姚树源 ．痹祺胶囊治疗膝骨性关节炎的临床观察[J]．天津中医 药，2004，21(4)：285． [15] 王世彪，郁俊文，张建军，等．骨痹威灵丸治疗骨性关节炎临床 研究(j]．中国中医骨伤科杂志，2004，l2(3)：41． [16] 郭豪．消痛骨增停治疗膝关节骨性关节炎疗效观察[J]．中医正 骨，2004，16(9)：50． 【17] 陈炳坤．当归四逆汤加减治疗膝骨性关节炎85例疗效观察[J]． 中医正骨，1995，7(5)：30． [18] 向开兴，肖建军．杜仲灵仙汤治疗骨性关节炎 88例体会[J]．湖 南中医药导报，2O04，10(11)：36． (19] 李正华。詹奇，粱笃．补骨方治疗膝骨性关节炎的疗效观察(j]． 现代医院。2004，4(11)：32． (加] 张必萌，吴耀持。沈健．长针透刺治疗膝骨关节炎的临床研究 [J]．中国针灸 2004，24(9)：613． [21] 陶群，陆惠新．腹针配合局部取穴抬疗膝骨关节炎疗效观察 [J]．中国针灸，2003，23(12)：719． [22] 姜忠华．温针灸为主治疗中老年骨性关节炎临床观察[J]．中医 外治杂志，20O4。l3(3)：43． [23] 魏森苗．推拿治疗原发性膝关节骨关节炎原理探讨[J]．按摩与 维普资讯 ．病例报告。 股骨干骨痂内假性动脉瘤 1例 山东省文登市整骨医院骨伤研究所(2㈣ ) 邢宏文 周立波 谢 波 患者刘某，男，52岁。因撞伤右大腿骨折术后1．5年骨折 愈合不良来诊。人院时查体右大腿中上段有一长约 10 cnl的 手术疤痕，大腿根部有约 l0 cnl的手术疤痕。患肢较健肢略 细，膝髋关节活动好，无压痛及纵向叩击痛，骨折处压之略硬， 无明显搏动感，未触及颤动。X线片示右股骨干上段骨折术 后，对线对位好，有大量骨痂，以外骨痂为主，骨折处内侧有一 近似半球形骨痂，中空无骨痂，壁较光滑，该处无骨痂，骨折线根钢丝固定。入院诊断为右股骨干 骨折术后愈合不良，骨痂内假性动脉瘤(附图)。 附图 胆骨干骨痂内假性动脉瘤x线片 治疗方法 择期行探查，内固定取出植骨术。按原手术 切口切开皮肤，皮下组织，筋膜钝性分开肌肉，暴露骨痂，给予 适当剥离。用电钻(最细钻头)钻-4,：ft,，大量鲜红色血液涌 出，用骨蜡封住钻孔请血管外科探查，证实为股深动脉～分支 形成的骨痂内假性动脉瘤，夹住动脉近端，肢体远端血液循环 无明显变化，缝扎该动脉，去除部分骨痴及囊壁，取髂骨植骨， 取出内固定，逐层关闭切口，无菌敷料包扎，石膏外固定。术 后3个月复查骨折处愈合良好。 讨 论 假性动脉瘤(pseudoaaeurysm)可发生于各个年龄 阶段，以2o 63岁多见，男女无明显的差异⋯。它是动脉壁 破裂后形成的搏动性血肿，血肿周围纤维包裹成为与动脉腔 相通的搏动性肿块【2】。由于没有真正的血管壁结构。仅为血 肿机化形成瘤壁，其一旦形成即随着反复破裂出血或感染而 进行性增大，如未能及时诊断和处理。常导致大出血而危及生 命。假性动脉瘤早期破裂出血的发生率可达30％，Perez— Cruet等报道【3J首次破裂出血后致残率可达8o％，病死率为 32％ 一4O％ 假性动脉瘤可发生于各种损伤，以开放性创伤最多见，常 与伤后处理不当有关(4-6】。假性动脉瘤患者通常都有明确的 外伤或手术病史，结合阳性体征，诊断一般不难确立。仅少数 病例因临床

　　现不典型或位置较深，需作辅助检查证实诊断， 本例即为。彩色多普勒超声检查是首选的方法。cT、磁共振和 动脉造影对于鉴别诊断和拟定治疗方案有重要意义“ 3。骨 痂内假性动脉瘤比较少见，有其特殊性；由于有骨痂阻挡故不 适合彩色多普勒超声检查，cI、磁共振检查由于有金属内固定 物亦不适合。适合动脉造影，本例由于患者拒绝未做。如果 对本病 X线认识不深入，在无准备情况下去除骨痂可导致大 出血而危及生命。假性动脉瘤属不稳定病变，任其发展可出 现压迫症状、栓塞和瘤体破裂出血等严重并发症[4,5J。假性动 脉瘤形成以后可发生各种并发症，在动脉压力的作用下，血肿 可不断增大，可压迫周围组织和器官造成疼痛和器官功能障 碍，血肿较大时周边骨质骨痂受压变形膨胀，局部吸收形成缺 损。本例由于假性动脉瘤长期压迫外骨痂导致骨痂逐渐吸收 变薄且骨折线可见，如果单纯取内固定不植骨可能导致术后 2次骨折。故仍需处理。假性动脉瘤实际上是一种与动脉瘤 腔相通的血肿。可以继发破裂出血、栓塞、感染、肢体缺血或神 经受压等，一旦明确诊断。应及早手术治疗l7J。 参考文献 [1] Sedwi~MM。Hye RJ，Stabile BE．The cha~ging epidemiology 畔 d呻n ry哪[J]．ArchSurg，1998关节炎临床试验，123(4)：473． [2] 张浩．金云法，张柏根，等．假性动脉瘤的诊断和治疗[J]．上拇第 二医科大学学报，1994，14(4)：353． [3] Petez—Guet^tJ，Patwmdhan RV．Mawad ME，et a1．Treatment dis一 ~ t1．s p~mdoaaeurysm ofthe cervicalinternal ea．n~d artery using awall ateat and detadu~le coils：ca辩reporffJ]．Neuwaagery。1997。40(3)： 622． [4] 刘正军，汪忠镐．医源性假性动脉瘸的诊治cJ]．中华外科杂志， 1998，36(2)：91—92． [5] 蔡宏波。吕新生。舒畅，等．周围假性动脉瘤的外科治疗[J)．中国 普通外科杂志，1999，8(6)：413—415． [6] Yilmnz AT，Arslan M，Demirkilic U，et a1．Missed arterial injuries inmili- tar／patlents(J]．AmJ SLⅡ芎。1997，173：I10—114． [7] 金毕．创伤性假性动脉瘤的外科治疗[J]．临床外科杂志，2O04，12 (8)：463． (2006-06-27收稿 2006-10-1 1修回) 维普资讯

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