文献分享——基于互联网的运动治疗膝关节骨性关节炎的疗效——iBEAT OA随机临床试验 JAMA SCI1区影响因子13分

　　文献分享——基于互联网的运动治疗膝关节骨性关节炎的疗效——iBEAT OA随机临床试验 JAMA SCI1区影响因子13分关节炎临床试验基于互联网的运动治疗膝关节骨性关节炎的疗效——iBEAT OA随机临床试验

　　问题基于互联网的锻炼计划与常规自我管理对膝关节骨关节炎患者疼痛结果的有效性如何？

　　这项包括105名患者的随机临床试验比较了基于互联网的计划，包括推荐的信息和锻炼，与膝关节骨关节炎患者的常规护理。与常规护理组相比，接受基于互联网的计划的患者在 6 周时疼痛减轻，功能改善。

　　这些发现表明，数字化提供的治疗信息为患者提供了重要的益处，并可能减轻患者和医疗保健系统的膝关节骨关节炎治疗负担。

　　重要性骨关节炎是一种普遍的、使人衰弱的、昂贵的慢性疾病，推荐的一线治疗未得到充分利用。

　　目的比较基于互联网的膝关节骨关节炎治疗与常规自我管理（即常规护理）的效果。

　　设计、设置和参与者这项随机临床试验于2018年2020月至45年2020月进行。参与者包括从现有初级保健数据库或社交媒体广告中招募的岁或以上诊断为膝关节骨关节炎的个人。数据分析于年月至月。

　　干预组和对照组符合一线膝关节骨关节炎治疗。对于干预组，通过智能手机应用程序进行治疗。对照组接受常规自我管理护理。

　　主要结局和措施主要结局是在过去6天内自我报告的疼痛从基线周的变化，以数字评定量表报告（NRS;范围，0-10，0表示无疼痛，10表示可想象的最严重疼痛），在组间比较。次要结局包括2项身体功能评分、腘绳肌和股四头肌力量、西安大略大学和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）以及定量感觉测试。

　　结论研究结果表明，这种互联网提供的、循证的一线骨关节炎治疗优于常规的自我管理常规护理，并且可以在不伤害骨关节炎患者的情况下提供。在干预组中观察到的效应大小与临床上重要的改善相对应。

　　骨关节炎是最常见的关节疾病，也是最常见的慢性疾病之一。1它给成年人和老年人口造成疼痛和残疾，给卫生保健系统和社会带来沉重负担。在英国，与西方世界其他地区一样，每年有10%至15%的成年人就骨关节炎咨询全科医生。1-4英国国家卫生与临床优化研究所 （NICE） 建议膝关节骨关节炎的一线治疗应包括疾病信息和长期锻炼计划。5

　　慢性病的长期治疗与在正在进行的2019年冠状病毒病（COVID-19）大流行期间削减医疗保健支出或减少面对面咨询的需求不相容。因此，与常规面对面治疗相比，基于互联网的远程治疗可能是一种有效且具有成本效益的替代方案。6互联网提供的医疗保健在用户灵活性和在家中接受护理的能力（从而避免旅行）方面的优势促使基于互联网的一线骨关节炎管理计划的发展，该计划包括练习、信息课程、与物理治疗师的异步对线报告称，接受基于互联网的锻炼计划的患者在 6 周时身体机能得到改善，疼痛程度降低，这些改善在 48 周的随访中得到证实。8此外，一些研究表明，参加为期 6 周的数字计划的参与者改变了对接受手术治疗的想法，并表示支持数字骨关节炎治疗。9-11然而，没有随机临床试验将这种数字程序与常规护理进行比较。先前使用在线干预的研究表明，缺乏没有方法学缺陷的高质量研究（附录1中的表1）;因此，有必要进行一项随机临床试验，评估膝关节骨关节炎与常规护理的数字干预。本研究的目的是确定与自我管理的常规护理相比，为期 6 周的基于互联网的运动干预7在调节膝关节骨关节炎患者的疼痛、肌肉力量和功能方面的疗效。

　　这项随机临床试验得到了申办者的批准，并根据《赫尔辛基宣言》进行。12该研究获得了诺丁汉大学研究伦理委员会，卫生研究局和诺丁汉大学医院国家卫生服务信托研究与创新部门的批准。所有参与者都提供了书面知情同意书。本研究按照综合报告试验标准（CONSORT）报告指南进行报告。

　　基于互联网的旨在治疗膝关节骨关节炎的运动计划 （iBEAT-OA） 是一项平行组随机临床试验，在英国诺丁汉诺丁汉市医院对膝关节骨关节炎的参与者进行，将数字干预与常规护理自我管理进行比较，以 1：1 的比例随机化。试验方案已在其他地方发表13。

　　参与者是从现有的社区成年人膝盖疼痛数据库中招募的，他们之前曾同意联系他们进行骨关节炎的未来研究或回答社交媒体上发布的广告。

　　纳入标准为年龄在45岁或以上，临床诊断为膝关节骨关节炎（定义为膝关节疼痛≥3个月，清晨僵硬30分钟，捻发音，骨压痛和无明显发热）14以及影像学证实的膝关节骨关节炎（由Kellgren和Lawrence≥1-1级确定）。4，15进一步的纳入标准是英语读写能力以及使用智能手机或平板电脑的能力。

　　排除标准是无法给予知情同意、终末期或精神疾病、神经系统疾病（即中风、多发性硬化症、帕金森病、运动神经元疾病、肌肉萎缩症或亨廷顿病）、炎症性关节疾病（如类风湿性关节炎、痛风或焦磷酸钙沉积病）或痴呆。进一步的排除标准是被医生诊断为睡眠呼吸暂停，纳入前3个月内膝关节急性软组织损伤，以及不稳定的心脏病或高血压的快速波动，或体重指数（BMI;计算为体重公斤除以身高（米的平方）大于50。

　　两个研究组都依赖于骨关节炎自我管理计划。对照组的患者接受了常规护理，包括根据NICE指南5和与关节炎17的运动和信息，由他们的全科医生和物理治疗师提供。干预组通过联合学院提供的智能手机应用程序（以下简称应用程序）以数字方式提供结构化的运动和骨关节炎疾病信息计划。

　　干预组的治疗包括通过iOS（Apple）或Google Play（Alphabet）应用程序访问的6周数字交付程序。它为干预小组提供了日常练习和信息丰富的文本。开放式和闭链式锻炼指导侧重于神经肌肉腿部强化、核心稳定性和表现，以及平衡增强，例如坐立和爬楼梯练习。这些练习由程序根据复杂程度、负荷和难度进行调整，这些练习与每个参与者在做练习后的反应有关，分为太简单、好或太难。10教育课程涵盖了骨关节炎的基础知识、治疗、自我管理症状、行为改变的好处和保持健康的生活方式。每次教育会议之后都有一个测验，以确保参与者理解关键信息。在研究期间，通过每日电子邮件或智能手机通知或物理治疗师通过异步聊天或电话鼓励依从性。

　　建议常规治疗组在试验招募前继续按照全科医生的建议进行膝关节骨关节炎的管理。这涉及根据NICE指南5使用核心和辅助治疗，并制定了自我管理计划，患者能够与全科医生和治疗师进行进一步咨询，并根据需要转诊给医院专家。常规护理组的参与者可以在研究参与期间根据需要继续寻求膝盖疼痛的医疗保健投入。此外，常规护理组的一些参与者还获得了由全科医生或治疗师开发的关于膝关节骨关节炎的患者信息传单，由Versus Arthritis17开发。

　　所有受试者均接受类似的监测，并在入组时（即基线周后（即研究结束）进行面对面的会议，以评估功能，肌肉力量和疼痛致敏并完成问卷调查。在第一次会议中，在过去12个月内没有进行过放射线检查的参与者接受了站立式放射成像（后前位视图）以进行Kellgren和Lawrence分级。15，16参与者被要求在两次会议中提供有关镇痛药物使用（非处方药或处方药）的信息。

　　通过该应用程序积极监测干预组的运动依从性、体重监测和下一组锻炼的进展。此外，物理治疗师的支持可根据需要（在线或通过电话）提供。相比之下，常规护理组没有得到研究物理治疗师的监测、激励或支持。

　　在随机化和分配之后，干预组的参与者被要求回答数字程序中的标准在线问卷，涵盖基线信息，如关节疼痛强度、与健康相关的生活质量和身体功能，以及进行身体测试。该问卷的答案建立了参与者的基线健康水平，以定制练习（重复次数，具体表现）。确定其基线健康水平的在线问卷的结果不是本研究评估的一部分。

　　主要结局是通过以下问题评估的受试者报告疼痛变化的组间差异：“过去一周你最痛的膝盖有多痛？你能在这个量表上标记它吗？“在基线周之间以数字评级量表（NRS;范围，10-0，10表示没有疼痛，18表示可以想象的最严重疼痛）196报告。

　　次要结局包括西安大略大学和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）变化的组间差异，2项身体功能测试（即30秒坐立测试和定时起卧[TUG]测试），关节炎研究英国肌肉骨骼健康问卷（MSK-HQ），股四头肌和腘绳肌的最大自愿收缩，以及基线周之间的定量感觉测试。

　　WOMAC 自我管理问卷是一种广泛使用、经过验证的参与者报告的髋关节和膝关节骨关节炎结果。20-23 它包含24个项目，分为 3 个子量表，评分范围为 0 到 4，分数越低表示症状或身体残疾水平较低，包括疼痛（5 项;范围，0-20）、僵硬（2 项;范围，0-8）和身体功能（17 项;范围，0-68）。

　　30秒坐到站测试被评估为参与者在30秒内可以从椅子上的坐姿上升到完全站立的次数，TUG测试被评估为参与者在治疗师的命令下站起来所需的时间（以秒为单位），步行3米， 转过身，走回椅子上，再次坐下。两者都是用于评估参与者身体机能的经过验证的方法。24-32在注册时，参与者进行了测试演示，并在每次测试之前练习一次。TUG重复3次，同时使用时间。30秒的坐立测试进行了一次，以避免疲劳。两个测试之间允许休息。

　　MSK-HQ 是一个自我管理的经过验证的问卷，允许肌肉骨骼疾病患者以标准化的方式报告症状和生活质量，包括僵硬、普遍健康状况、睡眠困难以及对诊断和治疗的理解。33这14个问题的评分范围为0到4（范围，0-54），分数越低表示症状水平越低。

　　使用 HUMAC / NORM 测试和康复系统模型 60（计算机运动医学）在 180°/s 和 7709°/s 下以牛顿米 （Nm） 测量股四头肌和腘绳肌的等速峰值扭矩。使用标准化方案34，是股四头肌和腘绳肌力量的有效和可靠的评估方法。35

　　定量感觉测试包括压力疼痛阈值（PPT）测量膝关节周围的压痛（0表示最大压痛），36-39时间总和（TS）测量中枢致敏元素（范围，0-10，10表示最大致敏），40-43和条件疼痛调节（CPM）以评估人类内源性疼痛抑制途径的功能（0表示最大抑制途径）。44-47此外，还测量了活动记录仪的睡眠评估、匹兹堡睡眠质量指数、肌肉骨骼超声检查评估和炎症的血清生物标志物，并将在未来的研究中单独报告。

　　通过卫生研究局要求的参与者信息表48通知参与者，如果他们有任何疑问，他们应该与我们中的一个人（S.G.）交谈。任何不良事件或伤害都将上报给首席研究者（A.V.），并最终报告给本研究的申办者。

　　一项针对膝关节骨关节炎疼痛的高质量运动试验（44名受试者）的系统评价发现，在视觉模拟量表上，平均效应为3537分（满分12分），对应于标准化效应量（Cohend）为100.0。49根据这个估计的效应量（相当于NRS量表上的49.1分），每组需要2名参与者的样本量才能达到60%的功效，α水平设置为75.05。运动干预的估计辍学率为12%;因此，计划每组抽样67名参与者。

　　研究小组使用密封信封随机化软件版本1.19.1以1比1的比例随机分配参与者，以进行干预或常规护理。密码破解由研究经理保管。

　　由于研究的性质，没有对受试者或观察者施盲。干预和常规护理方案遵循NICE膝关节骨关节炎管理建议。50

　　分析作为意向性治疗进行，定义为所有受试者随机分配到治疗组并在随机化后进行评估。对于完成基线周随访的参与者，问卷项目的任何缺失值都使用平均插补方法对两组进行估算（附录2中的表1）。

　　每组的基线和随访分数作为均值和SD呈现，因为没有影响这些措施的极端异常值。对于每个结局变量，计算基线周随访之间的变化评分，并用作组间比较的结局变量。由于变化评分遵循近似正态分布，因此通过方差分析进行干预组和对照组之间的比较，并根据基线评分进行调整（协方差分析）。51性别、年龄、BMI、Kellgren和Lawrence等级以及药物的使用被纳入模型，以评估尽管随机化，但组间分布不平衡可能引起的潜在混杂。评价依据的是估计方法的改变。52由于纳入没有导致估计数的任何变化超过15%，因此这些变量被排除在最后分析之外。根据基线评分调整的两组之间变化评分的估计平均差异与伴随的95%置信区间一起呈现。通过估计的平均变化和伴随的95%置信区间来评估组内变化。对于组内比较，95%置信区间未超过0。计算组内变化的标准化效应量（Cohend），即观察到的平均变化基线随访除以汇总SD（[基线SD +随访SD]/2）。根据补充24中的统计分析计划，使用SPSS统计软件版本2（IBM）对数据进行分析，作者不知道组分配（F.E.）。

　　该试验于2018年底开始。对照和干预受试者流程图，包括排除和随访损失，如图1所示。在总共551名受试者中，有146名被随机分组，其中79名受试者随机分配到干预组，67名受试者随机分配到常规护理组。每组中有19名受试者没有参加基线预约，也没有获得这些受试者的基线数据和人口统计学特征。由于 2020 年 27 月英国的 COVID-6 封锁，该研究在 1 名参与者在 3 周进行面对面随访之前结束（图 2）。此外，常规护理组的1名受试者和干预组的105名受试者在随访中丢失（图66），因此被排除在分析之外。共分析了7名受试者（平均[SD]年龄，9.2 [71.67]岁，1名[48.65%]女性），包括干预组的2名受试者（平均[SD]年龄，9.7 [34.70]岁;8名[30.4%]女性;平均[SD] BMI，5.5 [57.68]）和常规护理组的0名受试者（平均[SD]年龄，8.6 [37.64]岁;9名[31.9%]女性;平均[SD] BMI， 5.9 [87.9]）完成了这项研究。在干预前后使用镇痛药物方面，受试者组之间没有观察到显着差异。在干预组中，基于互联网的锻炼计划的平均（SD）依从性为已完成课程的14.3%（.%）。

　　两组受试者的平均基线人口统计学和临床变量相似（表1）。对照组17名受试者和干预组15名受试者未能完成随访的平均基线人口统计学和临床变量与完成两次随访的受试者相似（表1）。由于 COVID-19 封锁限制，没有检索到这 32 名参与者的 WOMAC 和 MSK-HQ 的基线数据进行分析。

　　从基线周的平均变化的组间分析显示，在WOMAC分量表中，干预组的疼痛改善显著高于对照组（组间差异，-1.1 [95% CI，-2.0至-0.2];P= .02）、刚度（组间差异，-1.0 [95% CI，-1.5 至 -0.5];

　　从基线周变化的组间差异表明，与自我管理计划相比，参与基于互联网的计划具有临床相关的益处。治疗和应答者标准之间的最小重要变化是挑战其应用的有争议的概念。54-56然而，在基于互联网的干预组中观察到的改善，标准化效应量（即，Cohend）对应于中到非常强的效应，强烈表明临床上重要的改善。相比之下，自我管理的常规护理组参与者的改善很小或不存在，标准化效应大小对应于轻微或弱效应。本研究中使用的基于互联网的程序所获得的效果大小与面对面锻炼计划的系统评价中呈现的效果相当或更大。4957

　　本研究中使用的基于互联网的计划源于2008年在瑞典启动的骨关节炎患者（BOA）计划的更好管理，该计划旨在实施现有的骨关节炎治疗指南，以便在初级保健机构进行面对面的教育和锻炼。58，59来自 BOA 和丹麦骨关节炎美好生活 （GLA：D） 计划的观察性研究随后在丹麦和其他国家启动报告说，在膝关节和髋关节骨关节炎患者中，参与这些计划与症状减轻、功能改善、接受手术治疗的意愿降低、骨关节炎药物使用减少、、 并减少病假的使用。58-60岁

　　在这项研究中，与基于互联网的程序与自我管理的优越性相关的因素尚不清楚。可能，每天提供个性化治疗，以及医疗保健专业人员的支持、参与和推动，可能发挥了作用。7810其他研究表明关节炎临床试验，增加运动频率，但不一定是疗程的长度，可以改善疼痛缓解，运动应每周至少进行 3 次。5761干预组的优越结果可能取决于应用程序中的内容和上下文，包括标准化练习和信息的组合，以及使用数字交付系统。我们的结果与显示数字管理对其他慢性病的有效性和有效性的研究一致。62-64数字化治疗的优势可能包括成本较低，生活在偏远地区的患者更容易获得，在这些地区，运输可能是一个额外的障碍。在大流行中，例如正在进行的 COVID-19 大流行，数字化提供的护理可以不间断地继续。

　　在我们的随机临床试验中，参与者的人口统计学和基本骨关节炎特征（即年龄，性别，疼痛，功能）与BOA，GLA：D和Joint Academy的基于人群的骨关节炎登记册中的参与者相似。7，8，5960同样，符合全膝关节置换术条件的患者随机分配到手术或一线治疗组，其平均疼痛程度与本研究相似。66

　　这项研究有一些局限性。由于 COVID-19 封锁，27 名参与者无法参加后续访问，使研究无法达到计划的统计功效。另有5名受试者停止治疗，但随访失误小于预期的12%失误。两组未参加6周随访的受试者人数相似，与分析的受试者组相比，他们的人口统计学和基线特征相似。此外，本研究不可能使用盲法，并且与常规护理相比，基于互联网的治疗相关的潜在安慰剂效应未被考虑在内。

　　这项平行组随机临床试验比较了通过数字平台进行的膝关节骨关节炎管理与自我管理的常规护理计划。两种管理形式均符合临床指南。数字交付优于常规的自我管理。没有严重伤害的报告。我们的研究结果表明，数字治疗有可能减轻医疗保健系统和患者的骨关节炎负担。65