临床试验招募关节炎临床试验2020 年美国骨科医师学会（AAOS）肩关节骨炎的管理：循证实践指南解读

　　临床试验招募关节炎临床试验2020 年美国骨科医师学会（AAOS）肩关节骨关节炎的管理：循证临床实践指南解读关节炎临床试验肩关节骨关节炎通常指盂肱关节骨关节炎（glenohumeral joint osteoarthritis，GJO），是临床常见的肌肉骨骼疾病之一。

　　基金项目：广东省体育局科技创新和体育文化发展科研项目（GDSS2020N002）

　　2020 年 10 月，美国骨科医师学会（AAOS）发布了 2020 年肩关节骨关节炎管理的循证临床实践指南。该指南涉及 8 个方面内容：药物及生物制剂治疗、物理治疗和其他非手术治疗、影像学检查、预后因素、手术治疗、术中止血措施（氨甲环酸）、合并冈上肌腱撕裂的处理、术后镇痛及出院管理。现对该指南进行解读，以期为国内肩关节骨关节炎研究者提供最前沿信息。

　　肩关节骨关节炎通常指盂肱关节骨关节炎（glenohumeral joint osteoarthritis，GJO），是临床常见的肌肉骨骼疾病之一，严重影响患者日常工作和生活。随着人口老龄化，GJO 已成为一项不可忽视的社会健康问题。2015 年，美国 18 岁以上肩痛患者达 2 230 万[1]，据估计 60 岁以上骨关节炎患者中1/3 为肩关节骨关节炎患者[2]。骨关节炎治疗的经济负担与保守治疗持续时间、手术费用、围术期并 发症发生率、植入物存活率以及肩关节置换翻修率直接相关。2007 年—2015 年 GJO 增长率达192%～322%，相应疾病负担增加 4.5%～7.0%[3]。

　　2020 版指南共提出 13 个条目的专家推荐，其中6 条强烈推荐、6 条中度推荐、1 条有限推荐。另外，有 16 条不符合推荐标准，经专家讨论后形成专家共识意见。本指南主要包括 8 个方面：① 药物及生物制剂治疗；② 物理治疗和其他非手术治疗；③ 影像学检查；④ 预后因素；⑤ 手术治疗；⑥ 术中止血措施（氨甲环酸）；⑦ 合并冈上肌腱撕裂的处理；⑧ 术后镇痛及出院管理。本文就 2020版指南进行解读，专家推荐意见强度描述见表 1、解释见表 2。

　　Blaine 等[4]的研究将透明质酸与磷酸盐生理盐水进行比较，干预后 13 周两组患者疼痛评分没有差异。Kwon 等[5]研究对比了关节腔注射 3 次透明质酸与生理盐水的安全性和有效性；纳入患者除GJO 外，还有其他病理性改变；治疗后 26 周，以疼痛视觉模拟评分（VAS）以及参照风湿病临床试验-国际骨关节炎研究协会（OMERACT-OARSI）标准评价疗效，差异均无统计学意义。此外，指南特别指出，上述研究中关节腔注射均为医务人员在不借助影像辅助下完成，极少有超声或 X 线引导下注射，因此药物是否被准确注射至目标部位值得商榷，这可能也影响了疗效评价。

　　该意见极大地颠覆了临床认识，目前国内外仍有许多医生运用透明质酸治疗 GJO。彭芃[6]的系统综述发现，肩关节内注射透明质酸治疗 GJO 是一种安全的保守治疗措施，对缓解肩关节疼痛及改善功能有一定疗效，但远期疗效尚待观察。因此，在未来还需要花费很长时间和精力来扭转这种“惯性”，以免造成医疗资源浪费。

　　在缺乏可靠证据情况下，专家组不建议采用生物制剂治疗 GJO。生物制剂特指富血小板血浆、骨髓来源或脂肪来源干细胞。目前，相关研究日益增多，但质量参差不齐。专家组一致认为需要有更高标准和更高质量的临床研究，才能提供生物制剂治疗 GJO 的明确依据。许多专家开始着手制定标准以规范生物制剂有关研究，后续在开始相关研究之前应掌握并遵循这些标准，才能提高研究质量，获得有临床意义的试验结果。

　　在缺乏可靠证据情况下，专家组认为阿片类药物不宜作为 GJO 的常规和长期镇痛方法。

　　在缺乏可靠证据情况下，专家组认为物理治疗可能有益于某些 GJO 患者；临床医生可以对肩关节置换术后患者开具物理治疗处方。

　　苏州大学附属第一医院郭炯炯团队的一项病例系列报道[7]介绍了一种多模式综合治疗，包括物理治疗、非甾体类抗炎药、药物注射（激素和/或透明质酸钠）以及主诊医师自制的患者宣教关节炎临床试验。研究发现单纯物理治疗对于 GJO 无效，但多模式综合治疗 3 个月后，临床疗效指标 VAS 评分、肩关节功能简便评估（SST）评分、简明健康量表（SF-36）评分初步改善，12 个月时疗效一度变差，但 36 个月时各项指标又获得改善并得到维持。

　　由于肩关节是非负重关节，患者对关节疼痛忍耐程度较高，手术意愿没有下肢骨关节炎患者强烈，因此物理疗法会越来越受到重视。对于年轻GJO 患者以及由于合并症不能耐受手术的中老年患者，更有可能受益。与术前物理治疗相比，国内肩关节置换患者更多地是接受术后物理治疗，但缺乏高质量研究支持，未来需要对术后功能锻炼方案、物理治疗次数和时间等关键内容进行深入研究。

　　在缺乏可靠证据情况下，专家组无法给出赞成或反对以下内容的建议，包括针灸、干针、、酚油、辣椒素、鲨鱼软骨素、氨基葡萄糖和软骨素、拔火罐、经皮神经电刺激。

　　在缺乏可靠证据情况下，专家组认为在肩关节置换术后可以使用持续冷疗或冰袋来减轻肿痛症状。

　　在缺乏可靠证据情况下，专家组认为接受肩关节置换术的 GJO 患者应摄腋位和真正前后位（Grashey 透视）X 线片，并由临床医生决定是否需进一步检查。

　　目前，术前 CT 三维重建结合 3D 打印已被广泛用于肩关节置换围术期准备，有助于提高植入物精确程度，缩短手术时间。尽管还缺乏长期随访数据的支持，但这应该是未来肩关节置换术的发展方向之一。

　　一些高质量研究认为 BMI 是肩关节置换术后早期并发症危险因素，但没有证据显示肥胖患者与非肥胖患者在肩关节置换术后早期并发症方面存在显著差异。Bernstein 等[8]利用美国外科医师学会手术质量提高计划（NSQIP） 的数据建立回归模型，确定与不良事件风险增加和术后 30 d 内再入院相关的因素，结果发现 BMI 不能预测不良事件发生风险。Jiang 等[9]基于 NSQIP 数据进行分析，发现虽然 BMI 较高患者手术时间会增加，但并发症发生率和术后 30 d 内再入院率却没有增加。Chalmers等[10]认为肩关节置换术并发症发生率、输血率、术中失血量以及手术时间与 BMI 无相关性，但他们也指出该研究的证据并不十分充分。

　　与髋、膝等下肢关节骨关节炎不同，BMI 不会增加肩关节置换术后早期并发症发生率，从这个角度考虑，有助于扩大肩关节置换术的受众人群。但临床仍不能忽视与肥胖相关的其他问题，如切口并发症、晚期假体松动等。因此，对过度肥胖但有条件减肥的 GJO 患者，鼓励其在手术前减肥仍有裨益。

　　大量研究尚未发现接受全肩关节置换术（total shoulder arthroplasty， TSA）的 GJO 患者其性别与结局的相关性，男女 GJO 患者可获得相同结果。

　　高强度证据支持合并症更多的 GJO 患者肩关节置换术后早期并发症发生率更高。本条建议与临床认识相符，对合并症的评测有助于筛选适合肩关节置换术的患者，从而降低翻修率和术后再入院率。但未来需要进一步研究明确各种合并症与并发症之间的相关性。

　　中等证据支持患者手术时年龄与翻修率相关，年龄较大的患者肩关节置换术后翻修率较低。

　　专家组特别指出，只有 3 项研究（中等至低质量）发现高龄与翻修率较低间的联系，并且是针对接受半肩关节置换术的 GJO 患者，因此这种相关性并不十分确切。多项研究表明，对于 GJO 患者而言，TSA 疗效优于半肩关节置换术；而医生在考虑关节置换术式时，年龄是一个重要参考因素，一般年轻患者更多地接受半肩关节置换术，而高龄患者多行 TSA。后续需要前瞻性研究来确定年龄对肩关节置换术后假体存活率的影响。

　　中等证据支持虽然 GJO 患者在肩关节置换术后均能获益，但术前功能较好的患者其术后改善程度较小，此类通常是年轻且对功能要求较高的患者，实施肩关节置换术可能存在功能改善的“天花板”效应，术前应做好充分沟通。

　　高强度证据支持，与半肩关节置换术相比，解剖型 TSA 治疗 GJO 的早、中期功能更好、疼痛更轻。

　　Gartsman 等[11]进行了一项前瞻性随机对照试验，发现 TSA 优势在于疼痛缓解（P=0.002）、内旋改善（P=0.003）和翻修率较低（半肩关节置换组中3 例患者最终行 TSA），而且解剖型 TSA 患者的美国肩肘外科协会评分（ASES）和美国加州大学肩关节评分（UCLA）明显更高。

　　Lo 等[12]进行了一项前瞻性随机双盲研究，比较了解剖型 TSA 与半肩关节置换术疗效。TSA 组术后 2 年 ASES 评分、UCLA 评分、西安大略肩关节炎评分指数（WOOS）和 Constant 评分更好，但两组上述评分差异均无统计学意义。半肩关节置换组中 4 例患者手术失败，其中 3 例为渐进性关节盂磨损所致，1 例为肩袖缺损、功能差和进行性疼痛所致；其中 2 例接受翻修手术，改用解剖型TSA。

　　meta 分析显示 TSA 有助于改善 ASES 评分[11-15]、功能量表[12, 15-17]、疼痛评分[12-13, 15, 18]、肩关节活动范围（特别是外旋）[14-15]以及患者满意度[17-20]，而且并发症发生率较低[18, 20-21]。尽管目前研究显示 TSA 可获得较好早期疗效，但还需要更长时间随访来确定这些改善能否长时间维持，尤其是植入物存活率、患者报告结局、疼痛、功能和生活质量。此外，既往研究未根据目前认为很重要的参数（例如关节盂形态类型和肩袖完整性）对患者进行分层分析，在后续研究中需加以完善。

　　高强度证据支持在肩袖功能良好的 GJO 患者治疗中利用栓固定或龙骨固定关节盂假体。栓固定的关节盂假体术后较少出现放射透亮线，但是对临床结果和生存率影响尚不清楚。

　　专家组认为医生可以根据手术操作偏好来决定使用哪种植入物，均能获得良好结果；但需注意的是，栓固定的关节盂假体不是目前临床普遍使用的植入物。

　　中等证据支持不建议使用非骨水泥金属底托的关节盂假体组件，研究报道该类假体生存率非常低，所以专家组决定将推荐强度从有限推荐升级为中等推荐。

　　与全聚乙烯假体相比，非骨水泥金属底托假体置换后可出现多种手术失败结局，美国大多数假体公司已经将非骨水泥金属底托关节盂假体退市，目前国内也无此类假体。

　　中等证据支持 TSA 时可以采用肩胛下肌剥离术、腱切断术或小结节截骨术。

　　采用上述 3 种术式均为了更好地暴露盂肱关节，2 项高质量研究和 2 项低质量研究显示 3 种术式预后无显著差异。但是这些研究结论均基于术后 12、24 个月随访资料获得，缺乏长期数据。理论上，小结节截骨术后修复是通过骨与骨之间愈合实现，可能比腱-骨愈合或肌腱-肌腱之间的愈合更可靠。

　　有限证据支持 GJO 患者 TSA 或半肩关节置换术中使用带柄、无柄或表面置换的假体组件。

　　临床实践中，无柄假体置换手术时间和术后失血量一般优于带柄假体置换，但这 3 种假体都是合理且安全的选择。未来需要高质量的长期随访（随访时间10 年），对使用有柄、无柄或表面置换的肱骨头假体行半肩关节置换术或解剖型 TSA 患者进行分组比较，以确定哪种类型假体临床效果更好、疼痛缓解更优、存活率更高。

　　在缺乏可靠证据情况下，专家组认为非假体手术选择可能会或可能不会为 GJO 患者提供短期获益。

　　对于年轻 GJO 患者可选择以下非假体/非关节置换手术，包括关节镜下清理、关节囊松解、腋神经松解、肱骨头成形、微骨折、同种异体骨软骨移植以及其他各种同种异体组织的移植重建。这些保关节手术有效性尚未确定，目前仅有小样本病例系列报道。因此，尽管临床尚未发现上述术式会引起严重术后并发症，但仍需谨慎选择。另外，这些术式通常费用高、耗时长、恢复慢，尤其是移植物植入手术。由于存在相对较高的失败率和未来可能行翻修手术，其应用价值仍待确定，需要进一步研究，以提供有力的高质量证据。

　　在缺乏可靠证据情况下，专家组认为可以将骨水泥柄或非骨水泥柄用于 GJO 和肩袖功能良好的患者。

　　早期肩关节置换术采用骨水泥肱骨柄，随着假体设计的发展，目前已普遍使用非骨水泥（压配式）肱骨柄，但还需要高质量研究来为循证指南提供证据。

　　在缺乏可靠证据情况下，专家组认为医生可以对部分关节盂骨缺损和/或肩袖功能异常患者行解剖型或反向 TSA 治疗 GJO。

　　解剖型和反向 TSA 治疗肩袖完整的 GJO 患者早期疗效没有差异，但因反向 TSA 还可用于治疗伴有明显肩袖功能障碍的 GJO 患者，所以近年手术量逐年上升。目前，反向 TSA 假体费用高于TSA 假体，但随着国家医疗改革和耗材集中采购的实施，二者价格有望明显下降，反向 TSA 手术量可能会进一步增长。

　　在缺乏可靠证据情况下，专家组认为临床医生可在 TSA 中使用聚乙烯金属或全聚乙烯关节盂假体治疗 GJO。

　　在缺乏可靠证据情况下，专家组认为临床医生可以考虑在肩关节置换术中同时行二头肌肌腱固定术或切断术。

　　由于二头肌肌腱病理学与骨关节炎患者疼痛有关，因此在肩关节置换术时考虑进行二头肌肌腱固定术或切断术，但仍需要高质量证据来评估该术式能否改善临床结果。对于非体力劳动者，行二头肌长头腱切断术获益更多，可有效缓解疼痛；对于体力劳动者，二头肌长头腱固定术可减少肌力丢失，避免出现大力水手畸形。

　　在缺乏可靠证据情况下，专家组认为在肩关节置换术中使用氨甲环酸可能会减少失血量并降低输血风险。

　　目前有关氨甲环酸研究很多，但各研究异质性很大，用药剂量和给药方式均不一样，需要进一步研究确定。

　　在缺乏可靠证据情况下，专家组认为对于孤立、可修复的冈上肌腱小撕裂患者，可以进行解剖型 TSA。

　　专家组指出针对伴有肩袖撕裂的 GJO，医生必须在肩袖修复+解剖型 TSA 和直接反向 TSA 之间进行选择。在肩袖撕裂可修复情况下，确定肩关节解剖结构的安全性很重要，这是解剖型 TSA 的基础。与直接进行反向 TSA 相比，本共识为医生和患者提供了更多选择。将来有必要进行高质量研究，按无肩袖撕裂与可修复肩袖撕裂（1 cm）对GJO 患者进行分组，比较肩关节置换术后患者报告结局、并发症和翻修率的差异。

　　在缺试药员乏可靠证据情况下，专家组认为多模式镇痛策略或非阿片类药物个体化治疗可以为肩关节置换术后疼痛管理提供更多益处。

　　2020 年 AAOS 关于肩关节骨关节炎管理的循证临床实践指南，从药物、非手术治疗、手术治疗、预后、镇痛及出院管理等方面制定了较为全面的诊疗推荐。尽管该指南有较多高质量的循证证据支持，但也存在一些不足。例如，部分内容缺乏高质量研究支持，包括物理治疗和其他非手术治疗作为关节置换替代疗法的效果，以及肩关节置换术后植入物存活率的相关风险因素。其次，使用薄层（1 mm）CT 三维重建+3D 打印术前规划已成为一个热点，但尚无有力证据表明这些先进的成像模式和软件会影响临床和功能结果、并发症发生率或植入物存活率。另外，反向 TSA 治疗 GJO 的手术指征已扩大，即便没有肩袖损伤患者也可行反向TSA，但仍需要高质量队列研究或随机试验来提供证据支持[22]。

　　最后，AAOS 指南是一个基于全球临床证据制定的指南，但基于中国患者的数据较少，因此在遵循 AAOS 指南的同时，中国医生需要结合中国患者的实际情况，以及中国的相关专家共识进行诊治。未来需要积极开展多中心、大样本量的高质量本土化随机对照研究，并制定符合中国人群实际情况的专家共识和指南标准。

　　尤田 北京大学深圳医院运动医学科副主任医师，医学博士，国际矫形与创伤外科学会（SICOT）会员，亚太膝关节-关节镜-运动医学学会（APKASS）会员。主攻运动损伤与关节疾病的理论与临床研究，擅长肩、腕、髋、膝、踝关节的关节镜手术，年均手术量500台。参与编译有关运动损伤的专著2部，目前发表相关专业论文10余篇，其中SCI五篇。主持完成省部级课题3项，参与完成省部级课题2项，在研的省体育局课题1项，院级课题1项。